Піднебінне ковткове змикання компоненти функція порушення. Причини та механізм порушення мови при ринолалії: совр підходи

Щоб зрозуміти механізм виникнення зазначених аномалій, слід вивчити процес формування губи та піднебіння.

Освіта губи та піднебіння починається на 5-10-му тижні внутрішньоутробного життя; відбувається поділ первинної ротової порожнини на два відділи:

порожнину рота та носову порожнину.

Це пов'язано з утворенням на внутрішніх поверхнях верхньощелепних відростків пластинчастих виступів піднебінних відростків. На початку восьмого тижнякраї піднебінних відростків спрямовані похило вниз і лежать уздовж дна ротової порожнини, з боків від язика. Нижня щелепа збільшується. У цей простір і опускається мова, даючи можливість здійснитися переміщенню піднебінних відростків з вертикального положення горизонтальне.

В кінці другого місяцяжиття ембріона краю піднебінних відростків починають з'єднуватися між собою, починається в передніх відділах і поступово поширюється взад. Перегородка ротової бухти є зачатком твердого і м'якого піднебіння. Вона відокремлює остаточну порожнину рота від носової порожнини. Одночасно з цим відбувається зростання носової перегородки, яка зростається з небом і ділить носову порожнину на праву та ліву носові камери.

до 11-го тижня утворюється губа та тверде небо,

а до кінця 12-го тижня зростаються один з одним фрагменти м'якого піднебіння. Стан губи і піднебіння у зародка на окремих щаблях розвитку такий же, як при незрощення, що спостерігаються в клініці: від наскрізного двостороннього щелинного дефекту губи, альвеолярного відростка і піднебіння до незрощення тільки м'якого піднебіння і навіть тільки язичка або прихованого незрощення губи. Умовно цей стан губи чи піднебіння можна назвати фізіологічною ущелиною. Під впливом одного або кількох з перерахованих етіологічних факторів зрощення країв «фізіологічної ущелин» затримується, що призводить до вродженого незрощення губи, піднебіння або їх поєднання.

Одним із патогенетичних факторів незрощення половинок піднебіння, очевидно, є тиск мови, розміри якого в результаті дискореляції зростання виявилися більшими за звичайні. Така невідповідність може виникати на ґрунті гормонально обмінних порушень в організмі матері.

Тема 3. Причини та механізми порушень при ринолалії

.Причини ринолалії.

Види та форми вроджених ущелин.

Класифікація ринолалії.

Механізм виникнення мовленнєвих порушень при ринолалії.

Механізми порушення мовного дихання, голосоутворення та звуковимови.

Етіологія

Етіологічні чинники аномалій організму людини, зокрема і щелепно-лицьової області, поділяються на екзогенні та ендогенні.

До екзогенним факторам відносяться:

1) фізичні (механічні та термічні впливи; зовнішнє та внутрішнє іонізуюче опромінення);

2) хімічні (гіпоксія, неповноцінне харчування матері в критичні періоди розвитку ембріона, нестача вітамінів (ретинолу, токоферолу ацетату, тіаміну, рибофлавіну, піридоксину, ціанокобаламіну), а також незамінних амінокислот та йоду в їжі матері; викликають гіпоксію плоду та потворності у нього, вплив хімічних сполук, що імітують дію іонізуючого випромінювання, наприклад, іприту;

З) біологічні (віруси корової краснухи, епідемічного паротиту, оперізуючого лишаю, бактерії та їх токсини);

4) психічні (викликають гіперадреналінемію).

До ендогенним факторам належать:

1) схильність до патологічної спадковості (немає гена несучого спадкову схильність незрощення)

2) біологічна неповноцінність клітин;

З) вплив віку та статі.

У анамнезі хворих та його батьків часто можна встановити такі чинники, із якими доводиться пов'язувати появу вроджених дефектів: перенесені матір'ю під час вагітності інфекційні захворювання; токсикози, мимовільні та штучні аборти; тяжка фізична травма на 8-12-му тижні вагітності; захворювання статевої сфери; тяжка психічна травма матері; пізні пологи; порушення харчування матері.

Види та форми вроджених ущелин

До вроджених недорозвинень неба належать:

1) вроджені ущелини неба та губи

2) підслизові ущелини;

3) уроджені недорозвинення піднебіння;

4) вроджена асиметрія обличчя під час деформації піднебіння.

Найчастіше у практиці зустрічаються ущелини губи та неба. Форми піднебінних ущелин надзвичайно різноманітні, але вони ведуть до порушення промови.

Ущелини губ.Розрізняють часткову та повну ущелину губи. Анатомічна структура та розміри губ у дітей та дорослих значно варіюють.

Нормально розвинена верхня губа має такі анатомічні компоненти:

1) фільтр; 2) дві колонки; З) червону облямівку; 4) серединний горбок; 5) лінію, або дугу, Купідона. Так називається лінія, що розмежовує червону облямівку та шкіру верхньої губи.

При лікуванні дитини з вродженим дефектом губи хірург повинен відтворити її перелічені елементи.

Класифікація. Відповідно до клініко-анатомічних ознак, вроджені дефекти верхньої губи ділять на кілька груп.

1. Незрощення верхньої губи ділять на бічні – односторонні(що становлять близько 82%), двосторонні.

2. на часткові(Коли незрощення поширилося лише на червону облямівку або одночасно з червоною облямівкою є незрощення нижнього відділу шкірної частини губи

і повні– у межах усієї висоти губи, внаслідок чого зазвичай буває розгорнутим крило носа через незрощення основи ніздрі

Ущелини неба.Піднебіння в нормі - це освіта, яка роз'єднує порожнини рота, носа і глотки. Воно складається з твердого та м'якого піднебіння. Тверде має кісткову основу. Спереду та з боків його обрамляє альвеолярний відросток верхньої щелепи із зубами, а ззаду – м'яке піднебіння. Тверде піднебіння вкрите слизовою оболонкою, поверхня якої позаду альвеол має підвищену тактильну чутливість. Висота та конфігурація твердого піднебіння впливають на резонанс.

М'яке піднебіння є заднім відділом перегородки між порожнинами носа та рота. М'яке піднебіння представляє м'язову освіту. Передня третина його практично нерухома, середня найбільш бере активну участь у мові, а задня – у напрузі та ковтанні. При підйомі м'яке піднебіння подовжується. При цьому спостерігається витончення його передньої третини та потовщення задньої.

М'яке піднебіння анатомічно і функціонально пов'язане з ковткою, піднебінно-глоточний механізм бере участь у диханні, ковтанні та мовленні.

При диханні м'яке піднебіння опущене і частково прикриває отвір між глоткою та ротовою порожниною. При ковтанні м'яке піднебіння натягується, піднімається і наближається до задньої стінки глотки, яка відповідно рухається назустріч і вступає в контакт з піднебінням. Одночасно скорочуються інші м'язи: язика, бічних стінок глотки, її верхнього стискача.

При дутті, ковтанні, свисті м'яке піднебіння піднімається ще вище, ніж при фонації, і закриває носоглотку, тоді як ковтка звужується.

Передмова

Усунення наслідків вродженої ущелини губи та піднебіння передбачає виправлення розладу мови, що є компонентом клінічної картини основного соматичного дефекту. При цьому порушення, яке характеризується лише збільшенням носового резонансу голосу, кваліфікується як відкрита ринофонія,а включає також спотворене звукоутворення - як ринолалія.

За класифікацією Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, ринофонія та ринолалія зараховані до голосових розладів. Саме незбалансований резонанс провокує розвиток усіх інших патологічних змін фонетичної сторони мови. При вроджених ущелинах піднебіння чи піднебінно-глоточної недостатності носова порожнина стає парним резонатором ротової. Відповідно до законів акустики частота коливань цього парного резонатора накладається на частоту коливань основного тону. Внаслідок цього значно змінюється акустичний спектр голосу. У ньому з'являються додаткові форманти назолізації. Носовий резонанс чи відкрита назалізація позбавляють голос дзвінкості та польотності. Голос стає монотонним, гнусовим, глухим.

Але якщо при ринофонії порушується лише акустична сторона мови, то при ринолалії до цього додаються відхилення в аеродинамічних умовах речеобразования: зміни напряму повітряних потоків у ротових порожнинах і носа, зниження тиску повітря в порожнині рота. Пристосування до умов, що створилися, призводить до грубих спотворень артикуляцій.

Патофізіологічні дослідження останніх років виявили багато детальних особливостей дихання, голосоутворення та артикуляції при ринофонії та ринолалії, але лише невелика частина з них знайшла застосування в логопедії.

Це призвело до суперечливих рекомендацій щодо виправлення ринофонії та ринолалії. Крім того, наявна література представлена великою кількістю наукових статей, кожна з яких присвячена певному патологічному симптому та методичним прийомам лише за його корекцією.

Основним завданням цього посібника є послідовне виклад методики корекційно-виховної роботи з виправленню фонетичної сторони мови при ринолалії. У ході теоретичної та практичної розробки питання використовувалися методи відновлення голосу при різних його порушеннях (О. Т. Рябченко, Є. В. Лаврова), окремі прийоми вокальної педагогіки (В. Г. Єрмолаєв, Н. Ф. Лебедєва, Л. Б.). Дмитрієв), матеріали досліджень та методичні вказівки вітчизняних та іноземних фоніатрів та логопедів (Е. Ф. Pay, З. Г. Нелюбова, М. Морлі, М. Грін, А. Г. Іполитова, Т. М. Воронцова, Л. І. .Вансовська, Д. К. Вільсон). Власний багаторічний практичний досвід підтвердив ефективність запропонованої методики.

Посібник складається з п'яти розділів, дидактичного матеріалу, списку літератури, що рекомендується, і додатків.

У першому розділі описуються анатомо-функціональна роль піднебінно-глоточного апарату в нормі та порушення, спричинені вродженими ущелинами піднебіння. Особлива увага приділяється характеристиці фонетичного боку при ринолалії.

У другому розділі викладаються основи поетапної корекційно-педагогічної роботи з виправлення ринофонії та ринолалії до та після пластичної операції піднебіння.

Третій розділ присвячений методиці постановки фізіологічно правильного голосознавства та корекції голосових порушень при вроджених ущелинах піднебіння фонопедичними методами.

У четвертому розділі знаються окремі прийоми постановки звуків при ринолалії.

Дидактичний матеріал містить ізольовані слова, словосполучення, речення, вірші та короткі оповідання, які можуть бути використані при виправленні звуко-вимови дітей із риноалією.

У додатку представлені комплекси дихальної та мімічної гімнастики для дітей із вродженими ущелинами піднебіння.

Анатомо-фізіологічні особливості піднебінно-глоточного апарату в нормі та патології

Вроджені ущелини піднебіння є однією з найпоширеніших вад розвитку обличчя та щелеп. Причинами його можуть бути різні екзогенні і ендогенні фактори, що впливають на плід на ранньому етапі його розвитку - до 7-9 тижнів.

Піднебіння в нормі - це освіта, яка роз'єднує порожнини рота, носа та глотки. Воно складається з твердого та м'якого піднебіння. Тверде має кісткову основу. Спереду та з боків його обрамляє альвеолярний відросток верхньої щелепи із зубами, а ззаду – м'яке піднебіння. Тверде піднебіння вкрите слизовою оболонкою, поверхня якої позаду альвеол має підвищену тактильну чутливість. Висота та конфігурація твердого піднебіння впливають на резонанс.

М'яке піднебіння є заднім відділом перегородки між порожнинами носа та рота. Саме м'яке піднебіння представляє м'язову освіту. Передня третина його практично нерухома, середня найбільш бере активну участь у мові, а задня - в напрузі та проковтуванні. При підйомі м'яке піднебіння подовжується. При цьому спостерігається витончення його передньої третини та потовщення задньої.

У процесі промови постійно повторюється дуже швидке м'язове скорочення, яке наближає м'яке піднебіння до задньої стінки глотки у напрямку догори та взад. При піднятті воно входить у контакт із валиком Пассавана. Однак щодо неодмінної участі останнього у піднебінно-глоточному змиканні в літературі є суперечливі думки. Насправді ж спостерігати освіту валика Пассавана в осіб із ущелинами піднебіння вдається досить рідко. Рухається м'яке піднебіння під час промови вгору і вниз дуже швидко: час відкриття або закриття носоглотки коливається від 0,01 до 1 секунди. Ступінь підняття його залежить від швидкості мови, а також від фонем, які зараз вимовляються. Максимальне підняття піднебіння спостерігається при проголошенні звуків а і с, анайбільша його напруга при в.Ця напруга трохи зменшується при у і значно на о, а, е.

У свою чергу, обсяг порожнини глотки змінюється при фонації різних голосних. Глоткова порожнина займає найбільший об'єм при виголошенні звуків і і у,найменший при а і проміжний між ними при еі о.

При дутті, ковтанні, свисті м'яке піднебіння піднімається ще вище, ніж при фонації, і закриває носоглотку, тоді як ковтка звужується. Однак механізми піднебінно-глоточного змикання при мовленні та немовній діяльності різні.

Існує також функціональний зв'язок між м'яким піднебінням та гортанню. Вона виявляється у тому, що найменша зміна положення піднебінної фіранки впливає положення голосових складок. А зростання тонусу в гортані тягне за собою вищий підйом м'якого піднебіння.

Вроджені ущелини піднебіння порушують цю взаємодію.

За своїм виглядом дефекти піднебіння різноманітні. У літературі є багато класифікацій цієї вади. Однак усі форми ущелин можуть бути зведені до двох основних: наскрізних та ізольованих.

Ізольовані ущелиниподіляють піднебіння навпіл. Вони можуть захоплювати лише маленький язичок, частину або все м'яке піднебіння і навіть доходити до альвеолярного відростка, який сам залишається цілим. Піднебінна фіранка в цих випадках буває укороченою, а сегменти її розведені в сторони. Різновидом ізольованих ущелин є підслизові (субмукозні) ущелинитвердого піднебіння. Зазвичай вони поєднуються з укороченням та витонченням м'якого піднебіння. Підслизову ущелину можна виявити при виголошенні голосного а.В цьому випадку слизова оболонка втягується в дефект у формі увігнутого трикутника, який добре помітний.

При наскрізні ущелинипорушується ще й цілісність альвеолярного відростка. Ці дефекти бувають односторонніми та двосторонніми. Зазвичай саме вони супроводжуються ущелинами губи.

При двосторонніх ущелинах перед операцією різцева кістка просунута вперед і може займати навіть горизонтальне положення.

У подібних випадках часто доводиться стикатися з порушенням зубних рядів: неправильним становищем зубів, ураженням їх карієсом, надмірною чи недостатньою кількістю. Прикус також дуже різноманітно змінюється. Спостерігаються прогенії, рідше прогнати, відкритий прикус, діастеми.

Розщеплене піднебіння зазвичай буває укороченим і відстає в зростанні в порівнянні з нормальним навіть після уранопластики.

Функції м'якого піднебіння порушуються через відсутність зв'язку між парними м'язами. При фонації та ковтанні вони розводять сегменти м'якого піднебіння убік. Після операції рухливість його не досягає норми через те, що м'язи, що його піднімають, прикріплені не на рівні середньої третини, як у нормі, а далеко попереду.

Анатомічний дефект викликає розлади дихання, харчування, фонації, мови та слуху. Ринолалія значно посилює вплив порушення слуху на фонетичний лад мови.

Зміни дихання при ущелинах різнобічні. Через відсутність розмежування порожнин носа і рота діти постійно користуються змішаним носо-ротовим диханням, у якому тривалість видиху різко скорочується. Дихання стає прискореним, життєва ємність легень знижується, відстає у розвитку грудна клітка, зменшується її екскурсія.

Глибоко страждає на фонаційне дихання. Відомо, що у нормі під час промови люди дихають ротом. При цьому вдих коротшає, стаючи глибшим, видих подовжується і в 5-8 разів перевищує тривалість вдиху, а кількість дихальних рухів за хвилину скорочується з 16-20 до 8-10; у мовному видиху беруть активну участь черевна стінка і внутрішні міжреберні м'язи, що допомагає подовжити видих і забезпечити достатній підскладковий тиск.

Діти з ущелинами піднебіння, розмовляючи, продовжують дихати одночасно носом і ротом при винятково ключовому типі дихання. При видиху значний обсяг повітря (в середньому 30%) витікає у них у ніс, через що, по-перше, різко коротшає тривалість видиху і, по-друге, знижується тиск повітря в надскладковому просторі. Тому фонаційне дихання залишається прискореним та поверхневим.

Прагнучи скоротити витік повітря в ніс і підтримати необхідний для приголосних звуків тиск, діти напружують м'язи чола, стискають крила носа.

Ці компенсаторні гримаси поступово входять у звичку, яка супроводжує мовлення, і стають характерними для осіб із риноалією.

Інші зміни тембру пов'язані з об'єднанням порожнин носа, рота та глотки в одну, з особливостями конфігурації резонаторів при виражених рубцях після уранопластики, з наявністю додаткових складок слизової оболонки, обмеженням відкривання рота.

Відсутність цілісності піднебінної фіранки, обмеження її рухливості та патологічні зміни в глотковій мускулатурі порушують координацію рухів гортані та піднебіння. Будучи в нормі вокальним рефлекторним збудником завдяки величезній кількості аферентної іннервації, піднебінна фіранка і задня частина глотки не можуть забезпечити цієї функції при ущелинах. Однак привертає увагу той факт, що акустичні якості голосу дітей з ущелинами піднебіння на першому році життя не відрізняються від голосу при нормальній будові верхньої щелепи. У доречному періоді ці діти кричать, плачуть, гуляють звичайним дитячим голосом. Зміна тембру їхнього голосу - відкритий носовий резонанс - проявляється вперше при белькоті, коли дитина починає артикулювати свої перші приголосні фонеми.

Надалі, приблизно до семи років, діти з уродженими ущелинами піднебіння говорять (як до пластичної операції, так часто і після неї) голосом з носовим резонансом, але за іншими якостями явно не відрізняється від нормального. Електроглоттографічне дослідження в цьому віці підтверджує нормальну рухову функцію гортані, а міографія - нормальну реакцію мускулатури глотки на подразник навіть за великих дефектів піднебіння.

Після 7 років голос починає погіршуватися: знижується сила, з'являється виснажливість, осиплість, припиняється розширення його діапазону. На міограмі виявляється несиметрична реакція мускулатури глотки, візуально спостерігається витончення слизової оболонки та зниження глоткового рефлексу, а на електроглоттограмі з'являються зміни, що свідчать про нерівномірну роботу правої та лівої голосових складок. Тобто є всі ознаки розладу рухової функції голосоутворюючого апарату, який остаточно формується і закріплюється до 12-14 років. Підлітки та дорослі з риноалією майже у 80% випадків страждають на голосові розлади. Специфічні їм фонастения чи парез внутрішніх м'язів гортані.

Існують три основні причини патології голосу при вроджених ущелинах піднебіння.

Порушення механізму піднебінно-глоточного змикання.Внаслідок тісного функціонального зв'язку м'якого піднебіння та гортані найменша напруга та рух м'язів піднебінної фіранки викликає відповідну напругу та рухову реакцію у гортані. При ущелинах піднебіння м'язи, що піднімають і розтягують його, замість бути синергістами, працюють як антагоністи. При цьому через зниження функціонального навантаження в них, як і м'язах глотки, йде дистрофічний процес. Патологічні зміни глоткового кільця починають виявлятися у 4-5 років. Слизова оболонка стає блідою, витонченою, атрофічною, перестає реагувати на дотик, біль, термічні подразники. Хронаксія м'язів з віком подовжується, а потім взагалі перестають скорочуватися. Глотковий рефлекс різко знижується та зникає. Ці симптоми свідчать про атрофію м'язових волокон та дегенеративні зміни в чутливих та трофічних волокнах стискача глотки. Патологічний дистрофічний процес у м'язах і призводить до їх асиметрії та асиметрії резонаторних порожнин гортані та асиметричного руху голосових складок.

Неправильне утворення при ринолалії ряду дзвінких приголосних ларингеальним (гортанним) способом,коли змикання здійснюються на рівні гортані та озвучуються тертям повітря про краї голосових складок. І тут гортань приймає він, за словами М. Зеемана, додаткову функцію артикулятора, що, безумовно, залишається байдужим для голосових складок.

На розвиток голосу впливають особливості поведінки.Соромлячись потворності обличчя та дефектної мови, не бажаючи привертати уваги оточуючих, діти звикають говорити постійно тихо, не підвищуючи сили голосу за жодних обставин. Відсутність тренованості призводить до закріплення тихого звучання.

Тяжче інших функцій при вроджених ущелинах піднебіння страждає мова, яка розвивається в патологічних умовах. Спонтанного виправлення мови після уранопластики при цьому здебільшого не відбувається.

Через відсутність піднебінно-глоточного змикання порожнина носа стає парним резонатором ротової порожнини, що повідомляє назальний тембр всім фонемам. Ступінь вираженості носового резонансу мови залежить від недостатності змикання, рухливості піднебінної фіранки та координації рухів мови та м'якого піднебіння. Назалізація може бути вираженою та слабовираженою.

За тяжкістю порушення звуковимови та ступеня назалізації мови всіх дітей з ущелинами піднебіння можна поділити на три групи (за М. Морлі).

Першу групускладають діти, у чиїй мові присутній носовий резонанс, але приголосні звуки утворюються при правильних артикуляціях. Такий розлад класифікують як відкриту ринофонію. У цю групу найчастіше входять люди з підслизовими (субмукозними) ущелинами твердого піднебіння, неповними ущелинами та укороченнями м'якого.

Другу групускладають особи з вираженим носовим резонансом мови та спотвореною артикуляцією приголосних звуків. Вони страждають більшими дефектами піднебіння.

У третьої групимова характеризується не тільки вираженим носовим резонансом, а й майже повною відсутністю приголосних артикуляцій. Вона лише зберігає свій ритмічний рисунок. Така мова властива дітям молодше п'яти років, у яких звуковимовлення ще не склалося, а також тим, у яких ущелина піднебіння поєднується з порушенням прикусу, зниженням слуху та іншими відхиленнями.

Мова другої та третьої груп класифікують як відкриту ринолалію. Розбірливість її становить у середньому 28,4%. Зв'язок виду ущелини з тяжкістю порушення звуковимови не є прямим. Спотворення фонем залежить від розміру просвіту між краєм м'якого піднебіння і стінкою глотки і своєю чергою впливає на ступінь назолізації.

Розвиток дефектних артикуляцій при ринолалії обумовлено низкою чинників. Давно описана патологічна позиція мови в ротовій порожнині: млявий витончений кінчик язика лежить на середині порожнини рота, не беручи участі в звукоутворенні. Масивний гіпертрофований корінь прикриває вхід у горлянку.

Зміщення тіла мови до ковтку пояснюється тим, що тільки в гортаноглотці тиск повітряного стовпа досягає величини, необхідної для утворення приголосних фонем. У більш високих відділах через виток повітря в ніс тиск різко знижується, і розрив смичок або озвучування щілин при артикуляції приголосних фонем стають неможливими.

Крім того, витік повітря в ніс значно ускладнює утворення в роті спрямованого повітряного струменя, необхідного для приголосних. Навіть якщо цей струмінь є, він настільки слабкий, що не може створити повноцінної фонеми. Глухі приголосні в таких випадках залишаються беззвучними, а дзвінкі набувають однакового вокалізованого звучання без індивідуального акустичного забарвлення.

Найчастіше спрямована повітряна струмінь взагалі відсутня, і діти замінюють її посиленим видихом із глотки. Смички і щілини вони утворюють коренем відтягнутого язика і задньої стінки глотки по дорозі повітряного потоку, що вийшов безпосередньо з гортані. Такий спосіб артикуляції називається глоточним чи фарингеальним. При ринолалії їм вимовляються майже всі вибухові та фрикативні глухі приголосні фонеми.

Для утворення дзвінких приголосних фонем вдаються до іншого компенсаторного акту, при якому щілини та смички опускаються на рівень гортані. Цей спосіб звукоутворення називають гортанним чи ларингеальним.

Голосні звуки вимовляються також із піднятим коренем мови. Постійна активна участь кореня мови у ковтанні та артикуляціях призводить до його гіпертрофії. Спонтанного зміщення мови до нормального стану після операції не відбувається. Тільки логопедичні заняття допомагають усунути цей недолік. Цікаво, що і при набутих навіть у дорослому стані дефектах м'якого піднебіння розвивається аналогічна компенсація та мова відтягується назад.

Деформації зубо-щелепної області, укорочення під'язикової зв'язки та рубцеві деформації губ також стимулюють розвиток патологічної звуковимови. Відкритий прикус, прогенія, прогнання, дефекти альвеолярного відростка заважають контактам губ, губ і зубів, язика та зубів і не дозволяють правильно артикулювати губно-губні, губно-зубні та призубні приголосні. Двосторонні ущелини альвеолярного відростка, при яких передній відділ його приймає горизонтальне положення, не дають зімкнути і губи, і зуби і повністю виключають можливість артикуляції двогубних та передньомовних фонем. Коротка під'язична зв'язка перешкоджає піднімання мови для верхніх артикуляцій, а масивні рубці після хейлопластики ускладнюють виголошення двогубних приголосних. Середньомовно-піднебінні та задньомовно-піднебінні звуки не можуть артикулюватися через відсутність однієї зі складових смички - піднебіння.

Акустична характеристика голосних спотворюється при ринолалії за рахунок носового резонансу, який посилюється внаслідок зміни форми резонаторів та підйому спинки язика. Виразність носового відтінку кожної голосної пов'язана із щільністю піднебінно-глоточного змикання, ступенем звуження губ та зміною форми глотки. Найменший обсяг глотки спостерігається при артикуляції фонеми а,а найбільший - при і, в.Розширення глотки за відсутності, укорочення або обмеження рухливості піднебінної фіранки призводить до збільшення просвіту між краєм м'якого піднебіння і задньою стінкою глотки. Клінічно це виражається збільшенням носового відтінку при ринофонії від адо у у послідовності а- про - е- і- у.

Артикуляція та акустичні якості приголосних фонем при ринолалії характеризуються найбільш вираженими відхиленнями. У потоці промови діти пропускають звуки, заміщають їх іншими чи утворюють дефектним способом. Найбільш характерні при цьому заміни вибухових та фрикативних глоточними (фарингеальними) та гортанними (ларингеальними).

Губно-губні п, п", б, б"бувають беззвучними, або замінюються видихом, або артикулюються з таким сильним носовим резонансом, що перетворюються відповідно на м, мабо утворюються на рівні глотки (п, п")або гортані (б, б"),перетворюючись на звуки, подібні до до, р.

Задньомовні до, г утворюються подібним чином, оскільки дефект унеможливлює контакт спинки язика і піднебіння. Звук г буває також фрикативним глоточним. Передньомовні т, т", д, д"послаблюються або заміщаються на н, н",замінюються гортанною або глотковою смичкою.

Фрикативні приголосні переважна більшість дітей замінюють глоточними, дуже подібними до звучання утвореннями. Зрідка зустрічаються бічні чи двогубні заміни.

Порушення носових при ринолалії виражаються найчастіше у заміні їх неоформленою вокалізацією; фонема лбуває двогубною, замінюється на j, н, А її м'яка пара частіше за інші звуки російської мови вимовляється правильно. Замінюють л"на jабо н" або зовсім пропускають.

При піднебінно-глоточної недостатності згодні фонеми р, р"майже ніколи не досягають нормального звучання, оскільки для вібрації кінчика язика потрібен занадто сильний натиск струменя, якого, як правило, досягти не вдається. Тому звук пропускається, замінюється одноударним чи проторним. Після операції можливе утворення і велярного р, коли при видиху вібрує край м'якого піднебіння. При ринолалії часто страждає дзвінкування приголосних, особливо фонем б, б", д, д, з, з", ж.Вони замінюються глухими пароутвореннями.

Після пластичної операції у дітей залишається змішане носо-ротове дихання, дефектне звукоутворення, назалізоване, недорікувате мовлення, глухий, тихий голос. Тобто мова сама по собі без спеціального навчання не нормалізується.

Причина стійкості дислалії полягає у міцності зв'язків патологічного звукообразования. У людей з ущелинами піднебіння зниження кінестезії, розлад фонематичного слуху та астереогнозія язика є наслідком зниження тиску повітря в ротовій порожнині, що притуплює тактильне сприйняття «вибухів» і потоків повітря. Ортодонтичні апарати та знімні зубні протези, прикриваючи слизову оболонку піднебіння та альвеолярного відростка, виключають із відчуттів важливі зони порожнини рота. З віком кінестетичні відчуття знижуються дедалі більше.

При дослідженні фонематичного слуху в дітей із ущелинами піднебіння також виявляються певні особливості. Відомо, що у сприйнятті мови беруть участь і слуховий, і речедвигательний аналізатори. У центральній нервовій системі є зв'язок між звуковим та руховим образами фонеми, що дозволяють пізнати її та виділити. Органічне порушення периферичного кінця речедвигательного аналізатора (ущелина піднебіння) гальмує його на слухове сприйняття звуків. Розвитку слухових диференціювань у дітей з риноалією перешкоджають патологічні стереотипні артикуляції, які породжують однакові кінестезії навіть акустично контрастних фонем. Рівень слухових диференціювання прямо пов'язаний з глибиною ураження фонетичної сторони експресивної мови.

Насправді доводиться найчастіше зіштовхуватися зі змішанням приголосних близьких акустичних груп й у експресивної і імпресивної промови. Це пов'язано також і з тим, що через обмеження можливостей глоткового та гортанного звукоутворень усі фрикативні та вибухові фонеми звучать однаково. Це подібне звучання фонем закріплюється у центральній нервовій системі. Багато дітей вважають себе нормально говорять і дізнаються про своє мовленнєві порушення від оточуючих.

Щодо словникового складу та граматичного ладу мовлення при ринолалії в літературі наводяться різні думки. Деякі автори вказують на те, що ступінь порушення письма та лексико-граматичного ладу мови залежить не тільки від ураження артикуляційного апарату, а й від мовного виховання, навколишнього середовища, ступеня зниження слуху, особливостей особистісної та компенсаторної систем.

Питання рівня розвитку та виправлення писемного мовлення та лексико-граматичного ладу мови становить окрему проблему і тому в цьому посібнику не розглядається.

ВИПРАВЛЕННЯ МОВЛЕННЯ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ З ВІДРОДЖЕНИМИ РОЗЛИНАМИ НЕБА

Корекційно-педагогічна робота з виправлення ринолалії передбачає строгу фізіологічно обґрунтовану послідовність. Вона залежить від віку дитини, ступеня тяжкості порушення фонетичної боку мови, виду анатомічного дефекту, його стану (до чи після пластичної операції). Насамперед проводяться заходи щодо компенсації недостатності піднебінно-глоточного затвора. Тим самим готується анатомо-фізіологічний базис для нормалізації мови. Після цього вся увага приділяється постановці фізіологічного та фонаційного дихання, оскільки воно є основою повноцінного голосоутворення, голосознавства та звуковимови. Активне піднебінно-глоточне змикання та дихальна «опора» дозволяють приступити до вирішення основного завдання – усунення надлишкового носового резонансу та вироблення навичок фізіологічного голосознавства зі збалансованим резонансом відповідно до норми російської мови. Тільки після цього доцільно виправлення звуковимови, оскільки сильний спрямований повітряний струмінь дозволяє продукувати повноцінні звуки. Введення їх у слово чи фразу на основі правильно організованих дихання та голосознавства забезпечує можливість вироблення стереотипу нормальної мови. Логопеди дуже часто спокушаються сумнівною перспективою якнайшвидше виправити звуки. Але корекція артикуляцій, проведена до постановки дихання та голосу, покращує лише розбірливість мови, зберігаючи змазаність приголосних та надлишковий носовий резонанс.

Корекційно-педагогічна робота з виправлення риноналії будується з урахуванням особливостей будови апарату артикуляції до і після операції уранопластики, впливу обмежень функцій піднебіння і глотки на звуковимову і голосоутворення, індивідуальної реакції учня на свій стан. Залежно від цього підбираються індивідуально методичні прийоми.

Однак для всіх прийнято чотири загальні етапи роботи.

1. Доопераційний підготовчий етап.

2. Післяопераційний етап. Постановка голосних звуків. Усунення надлишкового носового резонансу.

3. Етап корекції звуковимови, координації дихання, фонації та артикуляції.

4. Етап повної автоматизації нових навичок.

Тривалість етапу визначається індивідуально. Характерною для кожного етапу є основна спрямованість роботи на вирішення певної задачі, хоча можуть застосовуватися вправи, що відповідають іншим етапам.

Приступати до цілеспрямованого виправлення ринолалії слід якомога раніше – з 3 років. Заняття проводять амбулаторно, щонайменше двічі на тиждень.

Насамперед необхідно ретельно обстежити дитину, щоб виявити індивідуальні особливості мовного розвитку. З цих даних складається індивідуальний план корекційно-виховної роботи.

В обстеження входять: 1) опис анатомічних особливостей будови всього апарату артикуляції і самого вродженого дефекту; 2) визначення стану фізіологічного та мовного дихання; 3) виявлення особливостей звуковимови; 4) визначення рівнів загального мовного та інтелектуального розвитку; 5) вивчення змін у емоційно-вольовій сфері дитини.

Обстеження починається з огляду апарату артикуляції. Логопед класифікує вид ущелини, з'ясовує, у якому віці було зроблено пластичні операції губи і піднебіння, та був докладно визначає стан всіх органів артикуляції.

При ущелині верхньої губи відзначають її рухливість, вираженість рубцевих змін, стан вуздечки.

Оглядаючи піднебіння до операції, фіксують увагу на розмірі дефекту і рухливості сегментів м'якого піднебіння. Після операції описують форму склепіння, рубці, ступінь їх виразності, довжину і рухливість піднебінної фіранки.

Відомо, що в нормі в стані спокою маленький язичок віддалений від задньої стінки глотки на 7+0,1 мм і звисає від площини жувальних поверхонь верхніх зубів на 0,9±0,3 мм. Якщо відстань від краю маленького язичка до задньої стінки глотки можна виміряти досить точно невеликою лінійкою, що продизенфікована, з негострими краями, то висоту розташування язичка визначити дуже важко і найчастіше доводиться це робити на око.

Рухливість піднебінної фіранки легко спостерігати при плавному протяжному виголошенні голосного звуку а,коли рота дитини широко відкрито.

Одночасно логопед може візуально оцінити щільність піднебінно-глоточного змикання та активність бічних стінок глотки при фонації.

При повній нерухомості м'якого піднебіння необхідно спробувати викликати глотковий рефлекс, торкаючись шпателем до задньої та бічної стінок глотки. Мимовільний ривок піднебінної фіранки вгору, по-перше, показує, що рухливість м'якого піднебіння в принципі можлива і її слід розвивати, а по-друге, демонструє приблизний рівень змикання, який може бути досягнутий надалі.

Одночасно можлива оцінка глоткового рефлексу, який, залежно від ступеня вираженості, характеризують як збережений, підвищений або знижений. Відомо, що згасання реакції глоткових м'язів на подразник може розпочатися 5 і закінчитися вже 7 років. Особливо важлива правильна оцінка активності м'язів глотки для дітей, які мають носити функціональний глотковий обтуратор.

Мова необхідно описувати докладно, зупиняючись на особливостях його позиції в ротовій порожнині, стані кореня і кінчика. Відзначають його зайву напруженість чи млявість, обмеження рухливості. Для цього викладають широку мову на нижню губу, витягують її «жалом», піднімають, опускають, водять направо-наліво, облизують губи і т. д. Всі рухи виконують за наслідуванням, а потім за інструкцією логопеда перед дзеркалом і без нього.

Зміни зубних рядів фіксують лише у разі їх впливу на мовлення, а зміни прикусу позначають обов'язково, так само як за наявності ортодонтичного апарату необхідно записати мету його накладання, вигляд, щільність фіксації і вирішити, чи не завадить він артикуляційним вправам і звуковимові.

Особливості піднебінних дужок і відкривання порожнини рота відзначаються лише за наявності якихось відхилень. Наприкінці огляду перевіряють спрямований повітряний струмінь. Для цього дитині пропонують плюнути, подути на ватку губами, а потім подути з висунутим язиком. Все це виконується відкритими та затиснутими крилами носа.

Рівень мовного розвитку з'ясовують, перевіривши звуковимовлення, словниковий склад мови, її граматичний устрій, і навіть фонематичний слух.

Аналізуючи особливості звуковимови, логопед перевіряє звучання та артикуляції всіх фонем російської спочатку з наслідування, а потім при самостійному виголошенні ізольованих звуків, слів та речень. Дитина спочатку повторює за логопедом окремі фонеми, а потім слова - прості і зі збігом приголосних, а грамотні діти і читають їх. Дошкільнята називають предметні картинки, а за сюжетними картинками з ними проводиться бесіда.

Слід пам'ятати, що дитина може по-різному вимовляти звуки при повторенні за логопедом, читанні та бесіді за завданням та в спонтанній мові, і тому необхідно перевірити всі ці види мовної діяльності. Найбільш яскраво особливості звуковимови спонтанної мови виявляються при відповідях на прості побутові питання, коли дитині не потрібно замислюватися над змістом відповіді і може говорити швидко, наприклад: «Як тебе звуть? Де ти живеш? На чому ви приїхали з мамою? Ти ходиш у дитячий садок? До якої групи? Як звуть твоїх виховательок?

Встановивши дефектний звук, у карті слід позначити, у вигляді мовної діяльності він страждає і який характер порушення: спотворення, заміна, відсутність, беззвучне виголошення, супутнє змикання. При спотворенні звуку точно вказується дефект артикуляції, наприклад: бічний свистячий сигматизм, глотковий (або фарингеальний) сигматизм, що шипить і свистячий, оглушення вибухових фонем, призубне виголошення губно-губних звуків п, п", б, б"і т.п.

Весь матеріал, що використовується при обстеженні, повинен відповідати віку і розвитку дитини, оскільки, повторюючи незнайомі слова або намагаючись назвати або охарактеризувати нові предмети або явища, він може продемонструвати гірше звуковимова, ніж зазвичай йому властиве.

Після обстеження вимови вказується загальне враження про спонтанну мову: розбірлива, нерозбірлива, змащена, з надмірним носовим резонансом. У цьому можлива об'єктивна оцінка розбірливості за таблицями Н. Б. Покровського. Однак таке обстеження займає багато часу, не впливаючи суттєво на організацію та результати корекційно-педагогічної роботи.

Для визначення ступеня вираженості носового резонансу у літературі наводиться опис великої кількості різноманітних приладів. Основний принцип їхньої дії полягає у вимірі об'єму повітря, що потрапляє під час промови в носову порожнину. За співвідношенням цього обсягу із загальним обсягом повітря, що видихається судять про ступінь тяжкості відкритої назолізації. Однак фактично подібні пристрої вказують не на вираженість носового резонансу, а на компенсацію піднебінно-глоткового затвора.

Існуюча ж залежність між об'ємом повітря, що втікає в ніс, і ступенем назалізації не є прямою, оскільки в мові беруть участь різні компенсаторні механізми. Крім того, повітряний та звуковий потоки підпорядковуються різним фізичним законам, що також не дозволяє співвідносити їх дані. Запроваджувані при подібних дослідженнях у ніс сторонні тіла порушують фізіологічні умови речеобразования в дитини.

Використання спектрального аналізу дозволяє зберегти нормальні умови мовлення, проте магнітофонний запис при цьому вимагає спеціальних умов та спектрографа.

Всі ці особливості методів об'єктивної оцінки ускладнюють їх застосування у практичних установах. У спеціальній літературі є численні дані, що вказують, що аудиторські оцінки збігаються з результатами спектрального аналізу, а найсуворішими суддями при цьому бувають логопеди. У практиці прийнято носовий резонанс голосу при відкритій ринофонії поділяти на слабко виражений і виражений.

При обстеженні фонематичного слуху дитина повторює за логопедом, обличчя якого приховано екраном, ізольовані звуки, склади та слова, що відрізняються лише однією фонемою (типу: ліс- лящ, Тата- вата).Якщо дитина замінює цілі групи звуків на одну, то замість повторення слів їй краще підбирати предметні картинки, що відповідають словам.

У тих, хто володіє грамотою, перевіряють можливості звуко-літерного аналізу. Діти визначають порядок звуків у словах, складають їх із розрізної абетки, підбирають картинки на задані звук та букву. При відборі слів з певною фонемою чи знаходженні літери у слові спочатку аналізують слова, у яких шукана фонема (чи її буквене позначення) стоїть першої, потім останньої, лише потім у середині. Для такої роботи підбирають слова лише з твердими варіантами приголосних звуків.

При заміні цілих груп звуків на будь-який один (наприклад, при ковтковому свистячому і сигматизмі, що шипить) грамотні діти можуть також підбирати картку з написаним складом. Це дозволяє перевірити сприйняття кожного приголосного звуку з цих груп.

Насамкінець необхідно з'ясувати, як дитина сприймає власну вимову: чи диференціює свої недоліки на слух або знає про них тільки зі слів оточуючих.

Зміни емоційно-вольової сфери неможливо визначити одразу. Про них дізнаються після спостережень за дитиною протягом тривалого часу. Але вже при першому відвідуванні слід зазначити, як дитина вступає в контакт із незнайомими людьми. Скутість, прагнення відповідати питанням жестами і мімікою показують, що знає про мовному розладі і соромиться його.

Надалі в бесідах з батьками необхідно дізнатися, як ставляться до дитини в сім'ї, чи не спостерігається гіперілі гіпоопіка, чи є у дитини друзі, якого вони віку, чи любить вона суспільство дітей, як належить до дитячого садка, чи не дражнять його у дворі , у дитячому садку, у школі, як до нього ставляться інші діти, чи активний він на заняттях, чи любить ходити в гості, їздити до оздоровчого табору.

Дуже важливо знати, чи цікавиться дитина своїм недоліком і в якому плані, як вона реагує на зауваження оточуючих щодо промови і чи має бажання виправити недолік.

Надалі всі ці дані вкажуть напрямок психотерапевтичних бесід, допоможуть виробити свідоме ставлення до занять, створити правильне ставлення до дитини та її поведінкових особливостей у мікросередовищі. Зрозуміло, перелічені питання не вичерпують всього різноманіття особистості. Тільки тривале спостереження дозволяє з'ясувати масу індивідуальних особливостей дитини, знання яких допомагає правильно виховати особистість та уникнути розвитку небажаних патохарактерологічних реакцій на дефект.

Усі дані обстеження записуються до амбулаторної карти.

Численні варіанти співвідношень та проявів патологічних симптомів дають різноманітну клініку ринолалії, незважаючи на наявність загальних основних патологічних складових. Це змушує надавати особливого значення індивідуальному підходу у роботі. Логопедичні заняття з дітьми, які страждають на вроджені ущелини піднебіння, повинні проводитися тільки індивідуально. Групові заняття не підходять із кількох причин.

Насамперед, відмінності у змінах функцій за глибиною та обсягом вимагають підбору певних спрямованих тренувань. Навіть на одному етапі занять діти одного віку можуть потребувати різних рекомендацій. Оскільки кожен дитячий організм має індивідуальну витривалість, кількість вправ, як і їх комплекс, підбирається індивідуально.

Відомо, що нечітке, неправильне повторення призводить до закріплення патологічних навичок. Враховуючи, що найчастіше опорою контролю при ринолалії служить лише зоровий аналізатор, тому можливості правильних повторень обмежені, жоден рух, звук, слово під час занять нічого не винні залишитися поза увагою логопеда. При цьому дитина потребує постійного підкріплення словесними інструкціями. У групі часто не вдається помітити відхилень у дрібних тонких рухах та звучанні фонем.

Крім того, невміння правильно виконати завдання, яке легко дається іншим, часто породжує в малюках негативізм і навіть повну відмову займатися. У старших прокидається почуття неповноцінності, вони втрачають віру у свої сили.

Порушення, яке зазвичай виникає у групі під час вправ із дмухом, відволікає дітей від цілеспрямованих занять.

Одне заняття триває в середньому 30 хвилин. На занятті проводиться корекційно-виховна робота з усіх напрямків. Тільки на дихальну гімнастику діти ходять до кабінету лікувальної фізкультури.

Під час прийому в кабінеті обов'язково присутність дорослого, який тренуватиме дитину вдома. Він повинен мати спеціальний зошит і докладно записувати до нього всі інструкції та завдання. Логопед точно вказує, скільки разів потрібно повторювати кожну вправу вдома. Батькам необхідно займатися з дитиною кілька разів на день не більше 10-15 хвилин на один прийом.

Справжній календар наших пращурів

На півдні Тартари межували зі своїми південними сусідами – аримами, жителями Арімії, то в ті часи називали Стародавній Китай. Декілька тисяч років тому арими скористалися послабленням метрополії, і почалася важка війна. У результаті над Стародавнім Китаєм було здобуто перемогу 7521 рік тому . 22 вересня – День Створення Світу (від С.М.) - Укладання мирного договору. Перемога була настільки значною і важкою, що цю дату наші предки обрали новою точкою відліку своєї історії.

Так ось, російська історія має більше
семи з половиною тисяч років новою
ери (!), що настала після перемоги у важкій війні з Стародавнім Китаєм

Символом цієї перемоги став російський воїн, що пронизує списом змія, відомий в даний час, більше як Георгій Побідоносець. Змій ототожнював собою Дракона, а Стародавній Китай у минулому називався не тільки Арімією, але також і країною Великого Дракона. Образна назва країни Великого Дракона збереглася за Китаєм і досі.

Ця подія перейшла у російські народні казки, у яких Іван-царевич перемагає Змія Горинича. Недарма кожна з російських казок закінчується рядком: "Казка брехня, та в ній натяк, добру молодцю урок".

…Коли на трон у Московському князівстві посадили Романових, почалося планомірне спотворення історії слов'ян та інших народів!Російська історія була неабияк «переписана», стародавні бібліотеки, що зберігали ОРИГІНАЛИтекстів, ретельно Спалювалися. Петро I Романович у літо 7208 від С.М. увів на землях Московської Русі християнський календар.Одним помахом пера літо 7208 від С.М. за указом Петра перетворилося на 1700 рік від р.х.

У 1749-1750 роках Ломоносіввиступив проти нової на той час версії російської історії, створюваної з його очах Міллером і Байером. Однак, практично всі СПРАВЖНІ (а не переписані пізніше) праці, які Ломоносов мав намір опублікувати, були конфісковані і « зникли» без (с) слід.

Головними методами спотворення історії завжди були: підміна справжніх артефактів копіямиабо подання справжніх артефактів (карти Тартарії, пам'ятники з іншим літочисленням та ін.) як міфологічних. Навіщо все це робилося?

Але, не вивчаючи своє справжнє минуле, ми не зможемо визначити, які кроки потрібно зробити, щоб не допустити помилок у майбутньому і зробити його таким, яким ми хочемо. Потрібно відновлювати логічні ланцюжки та аналізувати події минулого та сьогодення у розрізі. "причина - факт - слідство". Тоді й мислення стане логічним та гнучким, а не подієвим та лінійним.

«Народ, який не знає свого минулого, не має майбутнього»

Детальніше про спотворення історії – на сайтах levashov.infoі kramola.info

Передмова

У четвертому розділі знаються окремі прийоми постановки звуків при ринолалії.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НЕБЕЗНО-ГЛОТОЧНОГО АПАРАТУ В НОРМІ І ПАТОЛОГІЇ

У процесі промови постійно повторюється дуже швидке м'язове скорочення, яке наближає м'яке піднебіння до задньої стінки глотки у напрямку догори та взад. При піднятті воно входить у контакт із валиком Пассавана. Однак щодо неодмінної участі останнього у піднебінно-глоточному змиканні в літературі є суперечливі думки. Насправді ж спостерігати освіту валика Пассавана в осіб із ущелинами піднебіння вдається досить рідко. Рухається м'яке піднебіння під час промови вгору і вниз дуже швидко: час відкриття або закриття носоглотки коливається від 0,01 до 1 секунди. Ступінь підняття його залежить від швидкості мови, а також від фонем, які зараз вимовляються. Максимальне підняття піднебіння спостерігається при проголошенні звуків аі с, анайбільша його напруга при в.Ця напруга трохи зменшується при у і значно на о, а, е.

У свою чергу, обсяг порожнини глотки змінюється при фонації різних голосних. Глоткова порожнина займає найбільший об'єм при виголошенні звуків іі у,найменший при а і проміжний між ними при еі о.

Вроджені ущелини піднебіння порушують цю взаємодію.

Існують три основні причини патології голосу при вроджених ущелинах піднебіння.

Задньомовні до, гутворюються подібним чином, оскільки дефект унеможливлює контакт спинки язика і піднебіння. Звук гбуває також фрикативним глоточним. Передньомовні т, т", д, д"послаблюються або заміщаються на н, н",замінюються гортанною або глотковою смичкою.

До занять розпочинають на 21 добу після проведення операції. Робота над цим напрямком проводиться паралельно з корекцією фізіологічного та фонаційного дихання.

У післяопераційний період, коли створені анатомо-фізіологічні умови для становлення правильної мови, особливої значущості набуває активізація піднебінної фіранки та розвиток рухливості м'язів піднебінно-глоточного кільця. Вирішенню цих завдань сприяють:

масаж м'якого та твердого неба;

гімнастика м'якого піднебіння та задньої стінки глотки.

Основними цілями масажу м'якого піднебіння є:

розтягування рубцевої тканини,

посилення працездатності скорочувальних м'язів,

зменшення м'язової атрофії,

покращення місцевого кровообігу,

активізація процесів загоєння.

Слід звернути увагу до питання термінах проведення логопедичного масажу. Масаж м'якого піднебіння проводиться всім дітям, які звернулися протягом 6-8 місяців після пластики піднебіння. Саме в цей час відбувається процес рубцювання і масаж виконує свою головну функцію: сприяє формуванню еластичності та рухливості м'язів піднебінної фіранки. Дітям з гарною рухливістю м'якого піднебіння, які звернулися по логопедичну допомогу більш ніж через 8 місяців після уранопластики, масаж не проводиться. У роботі з такими дітьми зазвичай використовують тільки активну гімнастику м'якого піднебіння.

1. Перед тим як приступити до масажу, логопед повинен ретельно продезінфікувати руки, протерши їх ватою, змоченою спеціальним препаратом.
2. Тривалість масажу однією ділянці має перевищувати 3-х хвилин.
3. Масаж не проводиться, якщо у дитини фебрильний або субфебрильний стан, наявність герпетичних або гнійних висипів, судомна готовність.
3. Комплекс масажу твердого та м'якого піднебіння

великим пальцем робити погладжуючі рухи вздовж твердого піднебіння від передніх зубів і назад; поступово сфера впливу збільшується і доходить до м'якого піднебіння;

великим пальцем робити поперечні погладжуючі рухи по твердому і м'якому небу зліва направо і навпаки;

великим пальцем проводити кругові рухи, що погладжують і розтирають по твердому і м'якому небу зліва направо і навпаки; рухи починають виконувати від верхніх бічних зубів, поступово просуваючись від твердого піднебіння до м'якого;

виробляти аналогічні рухи від різців до ковтки і назад;

середнім пальцем робити погладжуючі, що натискають, що розтирають рухи вздовж і поперек рубця від різців до глотки і навпаки;

виробляти погладжуючі, що розминають, розтягують рухи по м'якому піднебінню середнім пальцем від центральної частини до бокових країв;

постукувати вказівним або середнім пальцем по твердому та м'якому небі.

Крім масажу, дітям рекомендується проводити спеціальну гімнастику, що сприяє розвитку рухливості м'язів м'якого піднебіння. До комплексу вправ, спрямованих на відновлення функціональної активності м'язів м'якого піднебіння, входить пасивна, пасивно-активна та активна гімнастика. Ці вправи допомагають створити сприятливий фон для формування точної та координованої роботи м'язів піднебінно-ковткового кільця, необхідних для розвитку повноцінного звучання голосу.

Пасивна гімнастика м'якого піднебіння.

Пасивна гімнастика має таку назву, тому що рухи органів артикуляції виконуються логопедом.

капати рідину з піпетки на корінь язика, голова дитини при цьому дещо відкинута назад. Ця вправа стимулює підняття м'якого піднебіння. При виконанні замість води можна використовувати сік;

злегка натискати на корінь язика шпателем; виконання цієї вправи вимагає певної обережності, оскільки різкі рухи можуть спричинити блювотний рефлекс.

Активна гімнастика м'якого піднебіння.

Пасивна гімнастика поєднується зі спеціальними вправами для активізації піднебінної фіранки:

полоскати горло із закинутою головою маленькими ковтками. Ця вправа має найбільший ефект, якщо при його виконанні замість води використовувати важку рідину типу кефіру, негустого йогурту або киселю;

довільно покашлювати; при цьому покашлювання проводиться не на рівні гортані, як це робиться, коли є неприємні відчуття в горлі, а на рівні м'якого піднебіння. Ці дії викликають рефлекторне скорочення м'язів задньої стінки глотки та сприяють виникненню повноцінного піднебінно-глоточного змикання. Спочатку покашлювання проводиться з висунутою мовою. Повітряний потік при цьому прямує до ротової порожнини. Таким чином, виконуючи завдання, крім активізації м'якого піднебіння, діти тренуються у виробленні спрямованого повітряного струменя;

імітувати позіхання. Вправа покращує кровообіг головного мозку та посилює відтік венозної крові;

перебільшено вимовляти голосні А-Е-О на жорсткій атаці. При цьому збільшується тиск у ротовій порожнині та зменшується носова емісія;

повільно, беззвучне вимовляти голосні А-Е-О, намагаючись при цьому дотримуватися чіткої артикуляції;

співати голосні з поступовим посиленням та ослабленням голосу.

Наведемо приклад вправи для активізації м'язів піднебінно-ковткового кільця в ігровій ситуації "Маша (Ведмедик, слоник і т.п.) хоче спати", яку можна використовувати в роботі з дітьми дошкільного віку. Для цього потрібно кілька ляльок або м'яких іграшок, що зображають різних тварин. Логопед разом із дитиною вибирає, яку іграшку вони укладатимуть спати.

Л.: Коли настає вечір, на вулиці стає темно і всі іграшки мають лягати спати. Ось і Мишко хоче спати (показує, як він позіхає), от і собачка теж хоче спати і позіхає (показує). А тепер ти покажи, як вони позіхають.

Л.: А що ж лялька Машенька? Вона трішки розкапризувалась і хоче, щоб їй перед сном заспівали пісеньку. Давай заспіваємо їй колискову:

Баю-бай, баю-бай, швидше засинай! А-А-А.

Дитина уважно слухає пісеньку, а потім повторює наспів голосні звуки.

Л.: Подивися, Машенька вже закриває очі, позіхає. Покажи, як вона це робить. Ну от тепер вона точно заснула.

Такі вправи, крім активізації м'язів піднебінно-ковткового кільця, сприяють формуванню у дитини тривалого направленого ротового видиху при фонації.

асистент кафедри стоматології дитячого віку та ортодонтії Першого МДМУ імені І. М. Сєченова

Лікування дітей з ВРГН є одним із складних завдань відновлювальної хірургії ЩЛД. Проблема полягає у виправленні анатомічного недоліку, а й у повноцінному відновленні функції органа. Цілісність анатомічних структур органів вдається відновити з допомогою різних пластичних операцій. Однак, незважаючи на різноманіття способів, у ряді випадків хірургічне втручання не призводить до відновлення цілісності НГК, що викликає недостатність його функції (А. Е. Гуцан, 1982; Е. І. Самар, 1986; Л. Н. Герасимов, 1991; А А. Мамедов, 1997-2012; R. Musgraveetal., 1960; R. O'Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohenetal., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992; ., 1993; AE Rintala, 1980; JD Smith, 1995).

Класифікація недостатності піднебінно-ковткового кільця

У ряді запропонованих класифікацій недостатності функції НГК, на думку, не враховується ступінь недостатності функції структур, відсутня вичерпний перелік причин виникнення порушення у їх взаємозв'язку з порушенням функції НГК.

Чому нам видається такою важливою необхідність детального перерахування та аналізу причин виникнення порушення мови?

По перше, тільки з визначенням причин – відповідно до ступеня порушення рухливості структур НГК – можна точно визначити тактику хірургічної реабілітації хворих з НГН.

По-друге, необхідно постійно враховувати причини центрального характеру (зокрема, затримку психомовного розвитку), отже, мовного розвитку, эмоционально-вольовой сфери. Порушення мови у тому чи іншою мірою (залежно від характеру мовних розладів) негативно впливають психічний розвиток дитини, відбиваються з його усвідомленої діяльності. Можуть викликати неадекватну поведінку, впливати на розумовий розвиток, особливо формування вищих рівнів пізнавальної діяльності.

По-третє, з погляду, причиною виникнення порушення промови є втрачений час проведення первинної уранопластики, т. е. коли операція зроблено пізніше 5-річного віку пацієнта: на той час в нього вже складаються патологічні стереотипи промови. Саме тому діагностика порушення мови має проводитися хірургом разом із логопедом, невропатологом, психологом, ортодонтом.

Причиною виникнення порушення мови є втрачений час проведення первинної уранопластики, коли операція зроблена пізніше 5-річного віку пацієнта

Прагнення до об'єктивної діагностики перелічених вище причин, 37-річний клінічний досвід, що включає застосування комплексної діагностики та проведення комплексної реабілітації великої групи пацієнтів з НГН, закономірно призвели до створення нами класифікації, побудованої на кількісній оцінці анатомо-функціональної характеристики функції структур НГК, визначеної на підставі ендоскопічного дослідження

Анатомо-функціональна ендоскопічна класифікація недостатності піднебінно-глоточного кільця (НГК) (А. А. Мамедов, 1996)

I тип: недостатність НГК, що виникла з допомогою поганої рухливості всієї піднебінної фіранки (НЗ).
II тип: недостатність НГК, що виникла з допомогою поганої рухливості однієї БСГ.
III тип: недостатність НГК, що виникла з допомогою поганої рухливості обох БСГ.
IV тип: недостатність НГК, що виникла з допомогою поганої рухливості всіх структур НГК.
V тип: недостатність НГК, що виникла після велофарінгопластики, фарингопластики.

Запропонована нами класифікація (угруповання причин виникнення недостатності функції структур НГК) дозволяє на практиці вибрати таку тактику хірургічного лікування, при якій визначені та використовуються в процесі хірургічного втручання найменш рухливі тканини структур НГК. Визначення ступеня рухливості кожної із структур фрагментарно та всіх разом дозволяє нам рекомендувати конкретний хірургічний спосіб, спрямований на корекцію найменш рухливих тканин та усунення їх негативного впливу на механізм змикання НГК.

Ступінь рухливості структур НГК визначається нами при ендоскопічному обстеженні пацієнтів: хороша рухливість, задовільна рухливість, погана рухливість (кількісна оцінка ступеня рухливості ЗСГ нами не враховувалася, оскільки вона не бере участі в механізмі змикання).

Матеріал та методи

На підставі клінічного досвіду та об'єктивних методів комплексного обстеження пацієнтів з НГН у нашій роботі ми виявили, що більшості пацієнтів, на жаль, первинна уранопластика була проведена надто пізно, у віці старше 5 років (80 дітей), і лише 6 дітям первинна уранопластика була виконана в оптимальний час – від 2 до 4 років – у вигляді двоетапної уранопластики (I етап – пластика м'якого піднебіння – велопластика; другий етап – пластика в межах твердого піднебіння).

У 9 пацієнтів, після одного разу усуненої хірургічним шляхом НГН із застосуванням способу Шоенборна або його модифікацій, вона збереглася. Всі пацієнти мали скарги на порушення мови у вигляді назальності, пов'язані з неповноцінною функцією НГК в цілому або окремих його структур. Крім того, у більшості обстежених виявлено хронічні захворювання лор-органів.

Високий позитивний результат операції з усунення НГН, що відзначається, може створити ілюзії нескладності цієї техніки оперативного втручання.

Підкреслимо наш узагальнюючий досвід (класифікація причин НГН) зумовлений сучасною спеціалізованою практикою, багаторічним клінічним досвідом хірургічного лікування хворих на ВРГН (1975-2012 рр.), використанням комплексу принципово нових сучасних діагностичних технологій у лікуванні хворих на цю складну область відновлювальної хірургії. Від оператора в цьому випадку вирішальною мірою залежить вибір хірургічної тактики та визначення взаємозв'язку анатомо-функціональних порушень з порушеннями мови та типів недостатності функції структур НГК.

Хотілося б наголосити, що дослідники, що аналізують функцію НГК та зв'язок її з НГН, не використовували кількісну оцінку рухливості структур НГК. Нам видається, що запропонована класифікація дозволяє отримати достовірну картину кількісної оцінки ступеня рухливості структур НГК та її взаємозв'язку з порушенням мови, таким чином, дає можливість вибору тактики хірургічного лікування пацієнтів, що багато в чому забезпечує отримання позитивного результату лікування, а значить відновлення мови.

Способи усунення піднебінної глоткової недостатності без використання фарингеальних клаптів

Оперативні способи усунення НГН дуже різноманітні та цікаві, а результати суперечливі. При усуненні НГН нами (А. А. Мамедов, 1986) був запропонований спосіб, при якому створювався штучний дефект в області м'якого піднебіння і в нього вшивався один малий слизово-окістяний клапоть (СНЛ), ранова поверхня якого закривалася другим великим СНЛ (рис. 1). Таким же чином досягається звуження глоткового кільця, наближення до задньої стінки глотки при використанні подвійної Z-пластики (рис. 2).

Мал. 1. Усунення НГН з використанням перекинутого і відшарованого і переміщеного по площині слизово-окістяних клаптів (А. Мамедов, 1986). Мал. 2. Усунення НГН з використанням подвійної Z-пластики в ротовому та носовому слизово-м'язовому шарі м'якого піднебіння, тканин бічної стінки глотки з обох боків (А. Мамедов, 1995).

У цьому випадку (рис. 2) збільшення довжини м'якого піднебіння досягається по середній лінії, звуження глоткового кільця досягається за рахунок одночасної участі тканин бічних стінок глотки і м'якого піднебіння, а це призводить до наближення всіх структур і до звуження НГК і наближення всіх структур до задньої Глотка стінки. Цей спосіб зменшує розмір НГК і дозволяє усунути витік повітря через ніс під час спонтанної мови.

Хоча більшість описаних способів названо на ім'я одного або кількох хірургів, які брали участь у розробці, часто численні модифікації спираються на основу початкового опису. У цьому вся сенсі «розуміння чужих способів народжує свої» (А. Мамедов, 1998). Один центр або хірург може виконувати методику, як описано спочатку, в той час як використання в іншому місці породжує численні модифікації. Не можна формально порівнювати як методи, а й виконання методів, оскільки практично дуже багато залежить від оператора. Пластика піднебіння в руках одного хірурга може в руках іншого хірурга призводити до зовсім інших результатів (А. Мамедов, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).

На закінчення слід підкреслити, що синхронізація відіграє важливу роль інтерпретації результатів. Процедура, що виконується хірургом на пацієнтах різних вікових груп, робить можливими різні результати також через складну взаємодію між формою патології, ступенем, методом операції та віком пацієнта (M. Lewis, 1992). У цій частині статті ми описали ще не всі способи усунення НГН без фарингеальних клаптів. Вони ще у розробці.

Способи усунення піднебінно-глоточної недостатності з використанням фарингеальних клаптів

Велофарінгопластика- формування постійного клаптя слизової оболонки, підслизової основи та м'язи між структурами м'якого піднебіння та задньої стінки глотки (ЗСГ) для усунення НГН – схвалена сьогодні більшістю хірургів.

Високий позитивний результат операції з усунення НГН, що відзначається багатьма дослідниками, може створити ілюзії нескладності техніки оперативного втручання. Але лише при великому досвіді ці операції, безсумнівно, мають кращі результати відновлення анатомії та функції НГК, особливо для пацієнтів, у яких первинна уранопластика закінчилася НГН.

Операції з усунення НГН мають проводитись у спеціалізованих лікувальних закладах

Однак різноманітність фарингеальних клаптів (на верхній, нижній ніжці, із середньої третини, бічної (бічних) третини ЗСГ), а також різні способи їх підшивання вимагають високого професіоналізму. Лікування таких пацієнтів слід проводити у спеціалізованих центрах, де є висококваліфіковані співробітники, все необхідне обладнання для комплексної діагностики пороку та лікування на всіх етапах реабілітації.

Що ж до ілюзій нескладності, то знову наголошуємо, що операції з усунення НГН є високопрофесійним оперативним втручанням і мають проводитись у спеціалізованих лікувальних закладах. Це може служити певного роду рекомендацією хірургам-початківцям і хірургам з солідним стажем роботи, але не мають досвіду проведення втручань з усунення НГН.

НГН є свого роду «соціальним маркером» пацієнта, обмежувачем спілкування, антипрофесійним «навантаженням», «мовленнєвим гальмом» у багатьох напрямках формування психоемоційної сфери та соціальної адаптації особистості. Тому так наполегливо шукаємо шляхи подолання НГН та відновлення мови, як найбільш яскравої комунікативної здатності людини.

Обговорення

У 1876 р. Шоенборн (D. Schoenborn) запропонував операцію, ідея якої приписується Тренделенбургу: на задній стінці глотки утворюють фарингеальний клапоть на нижній ніжці довжиною 4-5 см і шириною 2 см. Після відшаровування клаптів відвертають донизу, вершині його надають вшивають у освіжені краї м'якого піднебіння. Подібна техніка використовувалася J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

У 1924 р. операцію з усунення НГН описав W. Rosenthal і назвав своїм ім'ям. Техніка W. Rosenthal мало відрізняється від техніки D. Schoenborn: у клапоть він включав слизово-м'язовий шар до передхребцевої фасції.

Великий внесок у розвиток техніки використання фарингеального клаптя при велофарінгопластику зробили Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marinо, R. Segre (1950), R. Моran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Retit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C .DeHaan (1960), J. Owsleyetal. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).

В. І. Заусаєв (1956) та Є. У. Фомичева (1958) описали застосування фарингеального клаптя для пластики дефекту м'якого піднебіння. Однак отримані функціональні та мовні результати не задовольняли авторів, внаслідок чого використання ФО, запропонованих цими авторами, не набуло широкого застосування. В. С. Дмитрієва та Р. Л. Ландо (1968) для порівняння результатів пластики піднебіння методами Рауера та Шоенбора - Розенталя обстежили 28 хворих. Помітної зміни звуковимови у пацієнтів порівняно з доопераційними результатами не відзначали.

А. А. Водотика (1970), використовував фарингеальний клапоть на верхній ніжці, підшиваючи його в попередньо підготовлене ложе середньої третини м'якого піднебіння. Тільки у 3 пацієнтів з 48 було повне розбіжність, в інших велофарінгопластика дала позитивні результати.

У клініці хірургічної стоматології Дніпропетровського медичного інституту Є. С. Малевичем із співавт. (1970) було проведено 35 операцій з використанням фарингеального клаптя на верхній та нижній ніжках при первинній уранопластикі та при НГН. Ускладнень не спостерігалося, відзначено покращення у мові.

Водотика використовував фарингеальний клапоть на верхній ніжці, підшиваючи його в ложі середньої третини м'якого піднебіння. Тільки у 3 пацієнтів з 48 було повне розбіжність

Ми вважаємо, що при сучасних «щадних» методах первинної уранопластики, що проводиться у віці від 1,5 до 3 років життя, враховуючи її задовільні функціональні результати в більшості випадків, необхідність операції з усунення НГН надалі зменшиться. Результати досліджень наша практика показали, що при усуненні НГН необхідно використовувати ще й тканини БСГ. Так, з 1982 р. у клініці, керованій проф. Л. Є. Фролової (Москва), отримав застосування спосіб усунення НГН з використанням ФО, викроєного в середній третині ЗСГ.

В результаті цих досліджень був розроблений «Спосіб велофарингопластики» (Л. Є. Фролова, Ф. М. Хітров, А. А. Мамедов, 1986), що полягає у викроюванні ФО на верхній ніжці з середньої третини ЗСГ та підшиванні його до тканин м'якого піднебіння , бічним стінкам глотки. Відмінністю цього способу від запропонованого Д. Шоенборном в 1876 р. є те, що ФО на верхній ніжці живильної підшивають не тільки до тканин НЗ, але і до тканин БСГ. Тим самим досягається участь всіх структур НГК у механізмі змикання, процесі відновлення мови (рис. 3).

Функціональні та мовні результати, одержані аудиторською логопедичною оцінкою, ендоскопією, оцінені як позитивні.

Усунення піднебінно-глоточної недостатності, що виникла за рахунок порушення однієї бічної стінки глотки
При недостатності НГК, що виникла за рахунок поганої рухливості однієї з бічних стінок глотки (визначеної ендоскопічним шляхом), пропонується хірургічний спосіб з використанням ФО з однією з бічних третин ЗСГ. Вибір місця викроювання фарингеального клаптя залежить від боку найменшої рухливості однієї з бічних стінок глотки (рис. 4).

Мал. 4а. Фарингопластика. Усунення НГН з використанням фарингеального клаптя, викроєного в бічній третині задньої стінки (А. Мамедов, 1989). Мал. 4б. Фото пацієнта з НГН до операції.
Мал. 4 в. Фото пацієнта через 1 тиждень після операції. Мал. 4г. Фото пацієнта через 1 рік після операції.

Даний спосіб використовувався нами у пацієнтів з лівосторонньою або правосторонньою поганою рухливістю тканин БСГ, яким були проведені операції з усунення НГН.

У післяопераційному періоді майже відразу відзначалося усунення витоку повітря через ніс, а відновлення хорошої рухливості БСГ, визначене ендоскопічним шляхом, відзначалося не раніше ніж через 4-6 місяців. При контрольному дослідженні через 6-8 місяців. констатовано усунення НГН та хороша рухливість тканин структур НГК.

Усунення піднебінно-глоточної недостатності, що виникла за рахунок порушення обох бокових стінок глотки

При недостатності НГК, коли причиною порушення змикання є обидві бічні стінки глотки, ми використовуємо способи, спрямовані на залучення до механізму змикання найменш рухомих структур, в даному випадку це обидві бічні стінки глотки (рис. 5-6). Мал. 6. Фото пацієнта через 1 рік після операції.

Висновок

Нами представлений комплекс хірургічних способів усунення НГН після первинної уранопластики, велофарингопластики, фарингопластики, спрямований на відновлення анатомічної цілісності та функції структур НГК, на усунення патологічного механізму змикання.

Виходячи з наявних даних можна зробити висновки про те, що системний підхід до проблеми відновлення мови дозволяє:

вирішити задачу реабілітації на основі використання даних ендоскопічної діагностики, що дозволяє визначити, яка зі структур НГК найменш рухлива і якою мірою вона бере участь у механізмі змикання, що є головним компонентом відновлення мови;
визначити показання до використання того чи іншого способу залежно від ступеня участі у механізмі змикання кожної зі структур та всього НГК загалом.

Застосування хірургічних способів засноване на методах обстеження функції НГК (спектрального аналізу мови, електродіагностики м'язових структур НГК та ін.), що дозволяють з найбільшою точністю вибрати спосіб усунення НГН з урахуванням локалізації патологічного процесу (в НЗ, однієї БСГ, обох БСГ, всіх структурах , Що, зрештою, дозволяє вирішити завдання реабілітації і домогтися відновлення нормальної мови.

Запропонована нами анатомо-функціональна класифікація НГН дозволяє:

диференційовано вибрати оптимальні способи лікування з використанням нових технологічних прийомів;
диференційовано використовувати хірургічний спосіб з урахуванням кількісної оцінки ступеня порушення рухливості структур НГК, визначеної ендоскопічним шляхом у комплексі з усіма видами обстеження.

У запропонованому комплексі заходів були використані способи усунення НГН на основі використання фарингеальних клаптів, викроєних у середній третині ЗСГ, бічних третин (праворуч або зліва), залежно від боку порушення рухливості БСГ. В основі всіх запропонованих способів лежить створення єдиного функціонуючого повноцінно анатомічного утворення - піднебінно-глоточного кільця, що включає всі його елементи (НЗ, БСГ, ЗСГ). Інші методи усунення будуть представлені в наступних публікаціях.

Література

Водотика А. А. Пластика вроджених ущелин неба із застосуванням клаптя із задньої стінки глотки. Дис. … канд. мед. наук. – Дніпропетровськ, 1970.
Герасимова Л. П. Порівняльний аналіз ефективності різних методів комплексної терапії дітей з уродженими ущелинами губи та піднебіння: Автореф. дис. …. канд. мед. наук. – Перм, 1991. – 21 с.
Гуцан А. Е. Уранопластика взаємно перекидними клаптями. – Кишинів: Штинця, 1982. – 94 с.
Дмитрієва В. С., Ландо Р. Л. Хірургічне лікування вроджених та післяопераційних дефектів піднебіння. – М., 1968.
Зауса В. І. Пластика м'якого піднебіння слизово-м'язовим клаптем із задньої стінки глотки. Стоматологія, 1956; 3: 22-25.
Малевич Є. С., Малевич О. Є., Водотика А. А. Глотково-піднебінний клапоть при пластикі вроджених ущелин неба// Праці V Всесоюзного з'їзду стоматологів. – М., 1970. – С. 188-191.
Мамедов А. А., Васильєв А. Р., Вольхіна Н. Н., Іонова Ж. Ст. Ендоскопічний метод оцінки функції піднебінно-ковткового кільця: методичний лист для лікарів. – Єкатеринбург, 1996. – С. 48.
Мамедов А. А. Піднебінно-глоткова недостатність та шляхи її усунення. / Зб. наук. тр., том ХХХІІ, Тбіліський державний медичний університет. – Тбілісі, 1996. – С. 449-450.
Мамедов А. А. Фарингопластика при недостатності піднебінно-ковткового кільця// Нові технології в стоматології та щелепно-лицьової хірургії. Тези доповідей V Міжнародного симпозіуму, Хабаровськ, 8-12 липня. – Видавництво Хабаровського держмедінституту, 1996. – С. 51.

Повний список літератури міститься в редакції