За да се разбере механизмът на възникване на тези аномалии, трябва да се проучи процеса на образуване на устните и небцето.

Формирането на устната и небцето започва на 5-10 седмици от вътреутробния живот; има разделяне на първичната устна кухина на две секции:

устна кухина и носна кухина.

Това се дължи на образуването на ламеларни издатини на палатинните израстъци върху вътрешните повърхности на максиларните израстъци. В началото осма седмицаръбовете на палатинните израстъци са насочени косо надолу и лежат по дъното на устната кухина, отстрани на езика. Долната челюст е увеличена. Езикът се спуска в това пространство, което прави възможно преместването на палатинните израстъци от вертикално положение в хоризонтално.

Накрая втори месецживота на ембриона, ръбовете на палатинните процеси започват да се свързват един с друг, започва в предните участъци и постепенно се разпространява отзад. Преградата на устната кухина е рудиментът на твърдо и меко небце. Той разделя крайната устна кухина от носната кухина. Едновременно с това настъпва нарастването на носната преграда, която нараства заедно с небцето и разделя носната кухина на дясна и лява носна камера.

до 11-та седмица се образуват устна и твърдо небце,

и до края на 12-та седмица фрагментите от мекото небце растат един с друг. Състоянието на устната и небцето в ембриона на отделните етапи на развитие е същото като при несраствания, наблюдавани в клиниката: от през двустранен дефект на фисурата на устната, алвеоларния гребен и небцето до несрастването само на мекото небце и дори само увулата или латентно несрастване на устната. Обикновено това състояние на устната или небцето може да се нарече физиологична цепнатина. Под влияние на един или повече от изброените етиологични фактори се забавя сливането на ръбовете на „физиологичните цепнатини“, което води до вродено несрастване на устната, небцето или комбинация от тях.

Един от патогенетичните фактори за несрастване на половините на небцето очевидно е налягането на езика, чийто размер в резултат на дискорелацията на растежа се оказва по-голям от обикновено. Такова несъответствие може да възникне на базата на хормонални метаболитни нарушения в тялото на майката.

Тема 3. Причини и механизми на нарушения при ринолалия

.Причини за ринолалия.

Видове и форми на вродени цепнатини.

Класификация на ринолалия.

Механизмът на възникване на говорни нарушения при ринолалия.

Механизми на нарушение на дишането на речта, формирането на гласа и звукоизношението.

Етиология

Етиологичните фактори на аномалиите в човешкото тяло, включително лицево-челюстната област, се разделят на екзогенни и ендогенни.

ДА СЕ екзогенни фактори свързани:

1) физически (механични и термични ефекти; външни и вътрешни йонизиращи лъчения);

2) химични (хипоксия, недохранване на майката в критични периоди от развитието на ембриона, липса на витамини (ретинол, токоферол ацетат, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), както и незаменими аминокиселини и йод в храната на майката; хормонални несъответствия Ефекти, които са тератогенни отрови, причиняват фетална хипоксия и деформации в него, влиянието на химични съединения, които имитират ефекта на йонизиращи лъчения, като иприт;

З) биологични (вируси на морбили, паротит, херпес зостер, бактерии и техните токсини);

4) психически (причиняват хиперадреналинемия).

ДА СЕ ендогенни фактори принадлежи на:

1) предразположение към патологична наследственост (няма ген, който да носи наследствено предразположение към несливане)

2) биологична малоценност на клетките;

З) влиянието на възрастта и пола.

В анамнезата на пациентите и техните родители често е възможно да се установят следните фактори, с които трябва да се свързва появата на вродени дефекти: инфекциозни заболявания, пренесени от майката по време на бременност; токсикоза, спонтанен и предизвикан аборт; тежко физическо нараняване на 8-12 гестационна седмица; заболявания на гениталната област; тежка психическа травма на майката; късно раждане; недохранване на майката.

Видове и форми на вродени цепнатини

Вроденото недоразвитие на небцето включва:

1) вродена цепнатина на небцето и устните

2) субмукозни цепнатини;

3) вродено недоразвитие на небцето;

4) вродена асиметрия на лицето с деформация на небцето.

Най-често в практиката има цепнатини на устните и небцето. Формите на палатинните цепнатини са изключително разнообразни, но всички те водят до увреждане на говора.

Разцепени устни.Разграничаване на частична и пълна цепнатина на устната. Анатомичната структура и размерът на устните при деца и възрастни варират значително.

Нормално развитата горна устна има следните анатомични компоненти:

1) филтър 2) две колони; З) червена граница; 4) средният туберкул; 5) линията или дъгата на Купидон. Това е името на линията, разделяща червената граница и кожата на горната устна.

Когато лекува дете с вроден дефект на устните, хирургът трябва да пресъздаде всички негови изброени елементи.

Класификация. В съответствие с клиничните и анатомичните особености вродените дефекти на горната устна се разделят на няколко групи.

1.несъединяването на горната устна се разделя на странични - едностранно(около 82%), двустранно.

2.вкл частичен(когато несрастването се е разпространило само до червената граница или в същото време с червената граница има несрастване на долната част на кожната част на устната

и пълен- в рамките на цялата височина на устната, в резултат на което крилото на носа обикновено се разгъва поради несъединяване на основата на ноздрата

Цепнато небце.Небцето обикновено е маса, която разделя устата, носа и гърлото. Състои се от твърдо и меко небце. Твърдият има костна основа. Отпред и отстрани е ограден от алвеоларния израстък на горната челюст със зъби, а зад него е мекото небце. Твърдото небце е покрито с лигавица, чиято повърхност зад алвеолите има повишена тактилна чувствителност. Височината и конфигурацията на твърдото небце влияят на резонанса.

Мекото небце е задната част на преградата между кухините на носа и устата. Мекото небце представлява мускулна формация. Предната трета от него е практически неподвижна, средната участва най-активно в говора, а задната в напрежението и преглъщането. Възходящо, мекото небце се удължава. В същото време се наблюдава изтъняване на предната му трета и удебеляване на задната.

Мекото небце е анатомично и функционално свързано с фаринкса, небно-фарингеалният механизъм участва в дишането, преглъщането и говора.

При дишане мекото небце се спуска и частично покрива отвора между фаринкса и устната кухина. При преглъщане мекото небце се разтяга, издига се и се доближава до задната стена на фаринкса, което съответно се придвижва към и влиза в контакт с небцето. В същото време други мускули се свиват: езикът, страничните стени на фаринкса, горният му констриктор.

При издухване, преглъщане, свистене мекото небце се издига дори по-високо, отколкото при фонация, и затваря назофаринкса, докато фаринксът се стеснява.

Предговор

Елиминирането на последствията от вродена цепнатина на устната и небцето включва корекция на говорното нарушение, което е компонент от клиничната картина на основния соматичен дефект. В този случай нарушение, характеризиращо се само с увеличаване на назалния резонанс на гласа, се класифицира като открито ринофония,и включително и изкривена звукова продукция - като ринолалия.

Според класификацията на Световната здравна организация ринофонията и ринолалията се класифицират като нарушения на гласа. Именно неуравновесеният резонанс провокира развитието на всички други патологични промени във фонетичната страна на речта. При вродени цепнатини на небцето или палатофарингеална недостатъчност, носната кухина се превръща в сдвоен резонатор на устната кухина. В съответствие със законите на акустиката, честотата на трептене на този сдвоен резонатор се наслагва върху честотата на трептене на основния тон. В резултат на това акустичният спектър на гласа се променя значително. В него се появяват допълнителни назални форманти. Носният резонанс или отворената назализация лишава гласа от резонанс и летливост. Гласът става монотонен, назален, глух.

Но ако при ринофонията се нарушава само акустичната страна на речта, то при ринолалия към това се добавят отклонения в аеродинамичните условия на производство на реч: промени в посоката на въздушните потоци в устната и носната кухина, намаляване на атмосферното налягане в устната кухина. Адаптирането към съществуващите условия води до груби изкривявания на артикулациите.

Патофизиологичните изследвания през последните години разкриха много детайлни особености на дишането, гласообразуването и артикулацията при ринофония и ринолалия, но само малка част от тях са намерили приложение в логопедията.

Това доведе до противоречиви препоръки за коригиране на ринофония и ринолалия. Освен това наличната литература е представена от голям брой научни статии, всяка от които е посветена на определен патологичен симптом и методически техники само за неговата корекция.

Основната цел на това ръководство е последователно представяне на методиката на корекционно-възпитателната работа за коригиране на фонетичната страна на речта при ринолалия. В хода на теоретичното и практическото разработване на въпроса са използвани методи за възстановяване на гласа при различни нарушения (A.T. Ryabchenko, E.V. Lavrova), някои техники на вокалната педагогика (V.G. Ermolaev, N.F. Lebedeva, L.B. Дмитриев), изследователски материали и насоки на местни и чуждестранни фониатрия и логопеди (EF Pay, ZG Nelyubova, M. Morley, M. Green, AG Ippolitova, TN Vorontsova, LI . Vansovskaya, D.K. Wilson). Нашият дългогодишен практически опит потвърди ефективността на предложената методология.

Помагалото се състои от пет раздела, дидактически материал, списък с препоръчителната литература и приложения.

Първият раздел описва анатомичната и функционална роля на палатинно-фарингеалния апарат при нормални състояния и нарушения, причинени от вродени цепнатини на небцето. Особено внимание се обръща на характеристиките на фонетичната страна на речта при ринолалия.

Вторият раздел излага основите на поетапната корекционна и педагогическа работа за коригиране на ринофония и ринолалия преди и след пластична хирургия на небцето.

Третият раздел е посветен на метода за установяване на физиологично правилно гласово водене и корекция на гласови нарушения при вродени цепнатини на небцето чрез фонопедични методи.

В четвъртия раздел се анализират отделни техники за задаване на звуци за ринолалия.

Дидактическият материал съдържа изолирани думи, фрази, изречения, стихотворения и разкази, които могат да се използват за коригиране на звуковото произношение на деца с ринолалия.

Приложението съдържа комплекси от дихателна и мимична гимнастика за деца с вродени цепнатини на небцето.

Анатомични и физиологични особености на палатинно-фарингеалния апарат в здравето и болестта

Вродената цепнатина на небцето е една от най-честите малформации на лицето и челюстите. Тя може да бъде причинена от различни екзогенни и ендогенни фактори, засягащи плода в ранен стадий на неговото развитие – до 7-9 седмици.

Небцето обикновено е маса, която разделя устата, носа и гърлото. Състои се от твърдо и меко небце. Твърдият има костна основа. Отпред и отстрани е ограден от алвеоларния израстък на горната челюст със зъби, а зад него е мекото небце. Твърдото небце е покрито с лигавица, чиято повърхност зад алвеолите има повишена тактилна чувствителност. Височината и конфигурацията на твърдото небце влияят на резонанса.

Мекото небце е задната част на преградата между кухините на носа и устата. Самото меко небце представлява мускулна формация. Предната трета от него е практически неподвижна, средната участва най-активно в говора, а задната в напрежението и преглъщането. Възходящо, мекото небце се удължава. В същото време се наблюдава изтъняване на предната му трета и удебеляване на задната.

Мекото небце е анатомично и функционално свързано с фаринкса, небно-фарингеалният механизъм участва в дишането, преглъщането и говора.

При дишане мекото небце се спуска и частично покрива отвора между фаринкса и устната кухина. При преглъщане мекото небце се разтяга, издига се и се доближава до задната стена на фаринкса, което съответно се придвижва към и влиза в контакт с небцето. В същото време други мускули се свиват: езикът, страничните стени на фаринкса, горният му констриктор.

В процеса на речта непрекъснато се повтаря много бързо мускулно свиване, което приближава мекото небце към задната стена на фаринкса в посока нагоре и назад. При повдигане влиза в контакт с валяка на Passavan. В литературата обаче има противоречиви мнения относно задължителното участие на последния в палатофарингеалното затваряне. На практика доста рядко се наблюдава образуването на ролка на Пасаван при хора с цепнати небца. Мекото небце се движи нагоре и надолу много бързо по време на реч: времето за отваряне или затваряне на назофаринкса варира от 0,01 до 1 секунда. Степента, до която се повишава, зависи от плавността на речта, както и от фонемите, които се произнасят в момента. Максималното повдигане на небцето се наблюдава при произнасяне на звуци а и s, aнай-големият му стрес при и.Това напрежение леко намалява при в и значително на о, ъъъъъъ

От своя страна обемът на фарингеалната кухина се променя с фонирането на различни гласни. Фарингеалната кухина заема най-голям обем при произнасяне на звуци и и y,най-малкият при а и междинно между тях при NSи О

При издухване, преглъщане, свистене мекото небце се издига дори по-високо, отколкото при фонация, и затваря назофаринкса, докато фаринксът се стеснява. Въпреки това механизмите на палатинно-фарингеалното затваряне по време на говорна и неречева дейност са различни.

Съществува и функционална връзка между мекото небце и ларинкса. Изразява се във факта, че най-малката промяна в позицията на палатинната завеса се отразява на позицията на гласните гънки. А повишаването на тонуса в ларинкса води до по-високо повишаване на мекото небце.

Вродените цепнатини на небцето нарушават това взаимодействие.

Във външния си вид дефектите на небцето са разнообразни. В литературата има много класификации на този дефект. Въпреки това, всички форми на цепнатини могат да бъдат сведени до две основни: през и изолирани.

Изолирани пукнатиниразделете небцето наполовина. Те могат да уловят само малка увула, част или цялото меко небце и дори да достигнат до алвеоларния гребен, който сам по себе си остава непокътнат. Палатинната завеса в тези случаи се скъсява и сегментите й се разкъсват. Има различни изолирани пукнатини субмукозни (субмукозни) цепнатинитвърдо небце. Обикновено се комбинират със скъсяване и изтъняване на мекото небце. Субмукозната цепнатина може да бъде открита при произнасяне на гласна а.В този случай лигавицата се изтегля в дефекта под формата на вдлъбнат триъгълник, който се вижда ясно.

В през пукнатиницелостта на алвеоларния процес също е нарушена. Тези дефекти са едностранни и двустранни. Обикновено те са придружени от цепнатини на устните.

При двустранни цепнатини, преди операцията, резцовата кост се изнася напред и дори може да заема хоризонтално положение.

В такива случаи често е необходимо да се справите с нарушение на съзъбието: неправилна позиция на зъбите, увреждане на техния кариес, прекомерен или недостатъчен брой. Захапката също е много променлива. Наблюдават се потомство, по-рядко прогнатии, открита захапка, диастема.

Цепнато небце обикновено е скъсено и закърнело в сравнение с нормалното небце дори след уранопластика.

Функциите на мекото небце са нарушени поради липсата на комуникация между сдвоените мускули. По време на фонация и преглъщане те разпространяват сегментите на мекото небце встрани. След операцията мобилността му не достига нормата поради факта, че мускулите, които го повдигат, са прикрепени не на нивото на средната трета, както е в нормата, а далеч отпред.

Анатомичният дефект причинява нарушения на дишането, храненето, фонацията, говора и слуха. Ринолалията значително влошава ефекта от увреждането на слуха върху фонетичната структура на речта.

Промените в дишането с цепнатини са многостранни. Поради липсата на диференциация между кухините на носа и устата, децата постоянно използват смесено назално-орално дишане, при което продължителността на издишването рязко намалява. Дишането се ускорява, жизненият капацитет на белите дробове намалява, гръдният кош изостава в развитието си, а екскурзията му намалява.

Фонационното дишане страда дълбоко. Известно е, че хората обикновено дишат през устата си по време на реч. В този случай вдишването се съкращава, става по-дълбоко, издишването се удължава и 5-8 пъти по-дълго от продължителността на вдишването, а броят на дихателните движения в минута намалява от 16-20 на 8-10; коремната стена и вътрешните интеркостални мускули участват активно в говорното издишване, което спомага за удължаване на издишването и осигуряване на достатъчен натиск на подложката.

Децата с цепнатина на небцето, когато говорят, продължават да дишат едновременно през носа и устата с изключително ключичен тип дишане. При издишване в носа им се влива значителен обем въздух (средно 30%), което, първо, рязко съкращава продължителността на издишването и, второ, понижава налягането на въздуха в пространството над гънката. Следователно фонационното дишане остава бързо и плитко.

В стремежа си да намалят изтичането на въздух в носа и да поддържат налягането, необходимо за съгласни звуци, децата стягат мускулите на челото си и стискат крилата на носа.

Тези компенсаторни гримаси постепенно се превръщат в навик, който придружава речта, и стават характерни за индивидите с ринолалия.

Други промени в тембъра са свързани с обединяването на кухините на носа, устата и фаринкса в едно, с особеностите на конфигурацията на резонаторите с изразени белези след уранопластика, с наличието на допълнителни гънки на лигавицата и ограничаване на отваряне на устата.

Липсата на целостта на палатинната завеса, ограничаването на нейната подвижност и патологични промени в мускулите на фаринкса нарушават координацията на движенията на ларинкса и небцето. Като нормален вокален рефлексен патоген поради изобилието от аферентна инервация, палатинната завеса и задната част на фаринкса не могат да осигурят тази функция с цепнатини. Обръща се внимание обаче на факта, че акустичните качества на гласа на деца с цепнати небца през първата година от живота не се различават от гласа с нормална структура на горната челюст. В предговорния период тези деца крещят, плачат, ходят с нормален детски глас. Промяната в тембъра на гласа им - отворен назален резонанс - се появява за първи път по време на бърборене, когато детето започва да артикулира първите си съгласни фонеми.

По-късно, до около седемгодишна възраст, децата с вродени цепнатини на небцето говорят (както преди, така и след пластична операция) с глас с назален резонанс, но явно не се различава от нормалното по други качества. Електроглотографското изследване на тази възраст потвърждава нормалната двигателна функция на ларинкса, а миографията потвърждава нормалната реакция на мускулите на фаринкса към дразнител, дори при обширни дефекти на небцето.

След 7 години гласът започва да се влошава: силата намалява, появява се изтощение, дрезгавост и разширяването на обхвата му спира. На миограмата се открива асиметрична реакция на фарингеалните мускули, визуално се наблюдава изтъняване на лигавицата и намаляване на фарингеалния рефлекс, а на електроглотограмата се появяват промени, което показва неравномерна работа на дясната и лявата гласна гънка. Тоест има всички признаци на нарушение на двигателната функция на гласообразуващия апарат, който окончателно се формира и консолидира до 12-14-годишна възраст. Юноши и възрастни с ринолалия в почти 80% от случаите страдат от нарушения на гласа. Специфични за тях са фононастения или пареза на вътрешните мускули на ларинкса.

Има три основни причини за патология на гласа при вродени цепнатини на небцето.

Нарушаване на механизма на палатинно-фарингеалното затваряне.Поради тясната функционална връзка на мекото небце и ларинкса, най-малкото напрежение и движение на мускулите на палатинната завеса предизвиква съответно напрежение и двигателна реакция в ларинкса. При цепнатината на небцето мускулите, които я повдигат и разтягат, вместо да са синергични, действат като антагонисти. В същото време, поради намаляване на функционалното натоварване в тях, както и в мускулите на фаринкса, протича дистрофичен процес. Патологичните промени във фарингеалния пръстен започват да се появяват на 4-5-годишна възраст. Лигавицата става бледа, изтънява, атрофира, престава да реагира на докосване, болка, термични стимули. Мускулната хронаксия се удължава с възрастта и след това те спират да се свиват напълно. Фарингеалният рефлекс рязко спада и изчезва. Тези симптоми показват атрофия на мускулните влакна и дегенеративни промени в сензорните и трофичните влакна на фарингеалния констриктор. Патологичният дистрофичен процес в мускулите води до тяхната асиметрия и асиметрия на резонаторните кухини на ларинкса и асиметрично движение на гласните гънки.

Неправилно образуване с ринолалия на редица звучни съгласни по ларингеален (гърлен) начин,когато затварянията се извършват на нивото на ларинкса и се озвучават чрез въздушно триене в ръбовете на гласните гънки. В този случай ларинксът поема, според M. Zeeman, допълнителна функция на артикулатора, който, разбира се, не остава безразличен към гласните гънки.

Развитието на гласа се влияе от характеристиките на поведението.Смутени от деформацията на лицето и дефектната реч, като не искат да привличат вниманието на другите, децата свикват да говорят постоянно тихо, без да увеличават силата на гласа си при никакви обстоятелства. Липсата на обучение води до консолидиране на тих звук.

Речта, която се развива при патологични състояния, страда по-силно от други функции при вродени цепнатини на небцето. В повечето случаи спонтанна корекция на речта след уранопластика не се случва.

Поради липсата на палатинално-фарингеално затваряне, носната кухина се превръща в сдвоен резонатор на устната кухина, придавайки назален тембър на всички фонеми. Тежестта на назалния говорен резонанс зависи от липсата на затваряне, подвижността на палатинната завеса и координацията на движенията на езика и мекото небце. Назализацията може да бъде тежка или лека.

Според тежестта на нарушението на звуковото произношение и степента на назализиране на речта всички деца с цепнати небца могат да бъдат разделени на три групи (според M. Morley).

Първа групаса деца, в чиято реч има назален резонанс, но съгласните се образуват с правилни артикулации. Това разстройство се класифицира като отворена ринофония. В тази група най-често се включват хора със субмукозни (субмукозни) цепнатини на твърдото небце, непълни цепнатини и скъсяване на мекото небце.

Втора групасъставят лица с изразен назален резонанс на речта и изкривена артикулация на съгласни. Те страдат от по-обширни дефекти на небцето.

Имайте трета групаречта се характеризира не само с изразен назален резонанс, но и с почти пълна липса на съгласни артикулации. Той запазва само своя ритмичен модел. Такава реч е характерна за деца под петгодишна възраст, чието звуково произношение все още не е развито, както и тези, при които цепнатината на небцето е съчетана с неправилна оклузия, загуба на слуха и други аномалии.

Речта на втората и третата група се класифицира като отворена ринолалия. Неговата разбираемост е средно 28,4%. Връзката между вида на цепнатината и тежестта на нарушението на звуковото произношение не е пряка. Изкривяването на фонемите зависи от размера на пролуката между ръба на мекото небце и фарингеалната стена и от своя страна влияе върху степента на назализация.

Развитието на дефектни артикулации при ринолалия се дължи на редица фактори. Патологичното положение на езика в устната кухина е описано отдавна: отпуснатият, изтънен връх на езика лежи в средата на устната кухина, без да участва в производството на звук. Масивен хипертрофиран корен покрива входа на фаринкса.

Изместването на тялото на езика към фаринкса се обяснява с факта, че само в ларингофаринкса налягането на въздушния стълб достига стойността, необходима за образуването на съгласни фонеми. В по-високите райони, поради изтичане на въздух в носа, налягането рязко спада и счупването на лъкове или звукови пролуки по време на артикулация на съгласни фонеми става невъзможно.

В допълнение, изтичането на въздух в носа прави много по-трудно образуването на насочената въздушна струя, необходима за съгласните в устата. Дори и този поток да присъства, той е толкова слаб, че не може да създаде пълноценна фонема. Беззвучните съгласни в такива случаи остават беззвучни, а звучните придобиват същия вокализиран звук без индивидуално акустично оцветяване.

Най-често изобщо няма насочен въздушен поток и децата го заменят с повишено издишване от фаринкса. Те образуват лъкове и прорези от корена на изтегления език и задната стена на фаринкса по пътя на въздушния поток, който излиза директно от ларинкса. Този метод на артикулация се нарича фарингеален или фарингеален. С ринолалия те произнасят почти всички взривни и фрикативни беззвучни съгласни фонеми.

За образуването на звучни съгласни фонеми те прибягват до друг компенсаторен акт, при който пукнатините и лъкове се спускат до нивото на ларинкса. Този метод за производство на звук се нарича ларингеален или ларингеален.

Гласните звуци също се произнасят с повдигнат корен на езика. Постоянното активно участие на корена на езика в преглъщането и артикулациите води до неговата хипертрофия. Няма спонтанно изместване на езика в нормалното му положение след операцията. Само логопедичните часове помагат за премахване на този дефицит. Интересно е, че дори при придобити дефекти на мекото небце дори в зряла възраст се развива подобна компенсация и езикът се изтегля назад.

Деформациите на зъбочелюстната област, скъсяването на хиоидния лигамент и цикатрициалните деформации на устните също стимулират развитието на патологично звуково произношение. Отворена захапка, потомство, прогнатии, дефекти на алвеоларния израстък пречат на контактите на устните, устните и зъбите, езика и зъбите и не позволяват правилното артикулиране на лабиални, лабиодентални и зъбни съгласни. Двустранните цепнатини на алвеоларния израстък, при които предният му участък заема хоризонтално положение, не позволяват затваряне на устните и зъбите и напълно изключват възможността за артикулация на двулабиалните и предноезичните фонеми. Късият сублингвален лигамент не позволява на езика да се повдига за горни артикулации, а масивните белези след хейлопластика затрудняват произнасянето на двуезичните съгласни. Средноезично-небните и задноезично-небните звуци не могат да се артикулират поради липсата на една от съставните части на моста - небцето.

Акустичната характеристика на гласните се изкривява с ринолалия поради назален резонанс, който се засилва от промяна във формата на резонаторите и издигане на гърба на езика. Тежестта на носовия нюанс на всяка гласна е свързана с плътността на палатинно-фарингеалното затваряне, степента на стесняване на устните и промяната във формата на фаринкса. Най-малък фарингеален обем се наблюдава при артикулация на фонемата а,и най-големият - при и при.Разширяването на фаринкса при отсъствие, скъсяване или ограничаване на подвижността на палатинната завеса води до увеличаване на пролуката между ръба на мекото небце и задната стена на фаринкса. Клинично това се изразява чрез увеличаване на сянката на носа с ринофония от аДа се в в последователност а- О - NS- и- в

Артикулационните и акустичните качества на съгласните фонеми в ринолалия се характеризират с най-силно изразени отклонения. В потока на речта децата пропускат звуци, заменят ги с други или ги образуват по дефектен начин. Най-характерна е смяната на експлозивни и фрикативни фарингеални (фарингеални) и ларингеални (ларингеални).

Лабиална n, n", b, b"са безшумни, или се заменят с издишване, или артикулирани с толкова силен назален резонанс, че се превръщат съответно в ммили се образува на нивото на фаринкса (n, n")или ларинкса (b, b "),превръщайки се в звуци, подобни на килограма.

Задно езиково килограма се образуват по същия начин, тъй като дефектът прави невъзможен контакт на задната част на езика и небцето. Звук г има и фрикативен фарингеален. Предноезичен t, t ", d, d"са отслабени или заменени от n, n ",заменя се с ларингеален или фарингеален хребет.

Преобладаващото мнозинство от децата заменят фрикативните съгласни с фарингеални, много сходни по звучене образувания. Страничните или двойни устни са редки.

Нарушенията на носа с ринолалия се изразяват най-често в заместването им с неоформена вокализация; фонема лпонякога двуустна, се заменя с j, n, а меката му двойка се произнася правилно по-често от другите звуци на руския език. Сменете аз "На jили н " или изобщо го пропускат.

В случай на фарингеална недостатъчност, съгласни фонеми п, п"те почти никога не постигат нормален звук, тъй като върхът на езика се нуждае от много силен натиск на струята, за да вибрира, което по правило не може да се постигне. Следователно звукът се пропуска, заменя се със звук с един удар или протест. След операцията е възможно и образуването на веларно р, когато ръбът на мекото небце вибрира при издишване. При ринолалия често страда звученето на съгласни, особено фонеми б, б", г, г, ч, ч", ж.Те се заменят с тъпо изпаряване.

След пластична хирургия децата имат смесено назално-орално дишане, дефектно звуковопроизводство, назализирана, нечленоразделна реч, глух, тих глас. Тоест речта сама по себе си, без специално обучение, не се нормализира.

Причината за трайността на дислалията се крие не само в силата на връзките на патологичното звуково производство. При хора с цепнатина на небцето намаляването на кинестезия, нарушение на фонематичния слух и астереогнозия на езика са резултат от намаляване на налягането на въздуха в устната кухина, което притъпява тактилното възприятие за „взривове“ и въздушни течения. Ортодонтските апарати и подвижните протези, покриващи лигавицата на небцето и алвеоларния гребен, изключват важни зони от устната кухина от усещания. С възрастта кинестетичните усещания намаляват все повече и повече.

При изучаване на фонематичен слух при деца с цепка на небцето се разкриват и някои особености. Известно е, че както слуховите, така и говорно-моторните анализатори участват във възприятието на речта. В централната нервна система има връзка между звуковите и двигателните образи на фонемата, което прави възможно разпознаването й и подчертаването й. Органичното нарушение на периферния край на моторния речеви анализатор (цепнато небце) потиска влиянието му върху слуховото възприемане на звуци. Развитието на слуховата диференциация при деца с ринолалия се възпрепятства от патологични стереотипни артикулации, които пораждат една и съща кинестезия, дори при акустично контрастиращи фонеми. Нивото на слухова диференциация е пряко свързано с дълбочината на увреждане на фонетичната страна на експресивната реч.

На практика най-често се налага да се справяме със смесица от съгласни от близки акустични групи както в експресивната, така и в впечатляващата реч. Това се дължи и на факта, че поради ограничаването на възможностите на фарингеалните и ларингеалните звукови образувания всички фрикативни и експлозивни фонеми звучат еднакво. Тази подобно звучаща фонема е закотвена в централната нервна система. Много деца смятат себе си за нормални говорещи и научават за своето говорно увреждане от другите.

В литературата се дават различни мнения относно речника и граматичната структура на речта с ринолалия. Някои автори посочват, че степента на нарушаване на писмеността и лексикалната и граматическата структура на езика зависи не само от поражението на артикулационния апарат, но и от говорното образование, околната среда, степента на загуба на слуха и характеристиките на персонална и компенсаторна системи.

Въпросът за нивото на развитие и корекция на писмената реч и лексикалната и граматическата структура на езика е отделен проблем и затова не се разглежда в това ръководство.

КОРИГИРАНЕ НА РЕЧ ПРИ ДЕЦА И ЮНОШИ С ВРОДЕНИ ФРАКТУРИ НА НЕББЦЕТО

Корекционно-педагогическата работа за коригиране на ринолалия предвижда строга физиологично обоснована последователност. Това не зависи от възрастта на детето, тежестта на нарушението на фонетичната страна на речта, вида на анатомичния дефект, неговото състояние (преди или след пластична операция). На първо място се предприемат мерки за компенсиране на недостатъчността на палатинно-фарингеалното уплътнение. Това подготвя анатомичната и физиологична основа за нормализиране на речта. След това цялото внимание се отделя на настройката на физиологичното и фонационното дишане, тъй като то е в основата на пълноценното гласообразуване, гласово водене и звуково произношение. Активното небно-фарингеално затваряне и дихателната „поддръжка“ ни позволяват да започнем да решаваме основната задача - да премахнем прекомерния назален резонанс и да развием физиологични умения за водене на глас с балансиран резонанс в съответствие с нормата на руския език. Едва след това е препоръчително да коригирате произношението на звука, тъй като силният насочен въздушен поток позволява да се произвеждат пълноценни звуци. Въвеждането им в дума или фраза въз основа на правилно организирано дишане и гласово водене дава възможност за развитие на стереотип за нормална реч. Логопедите много често са съблазнени от съмнителната перспектива да коригират звуците възможно най-скоро. Но корекцията на артикулациите, извършена преди задаване на дишането и гласа, само подобрява разбираемостта на речта, като същевременно поддържа замъглени съгласни и прекомерен назален резонанс.

Корекционно-педагогическата работа за коригиране на ринолалия се изгражда, като се вземат предвид структурните особености на артикулационния апарат преди и след уранопластика, ефекта от ограниченията върху функциите на небцето и фаринкса върху възпроизвеждането на звук и формирането на гласа и индивидуалната реакция на ученика към неговата състояние. В зависимост от това методическите техники се подбират индивидуално.

За всички обаче се приемат четири основни етапа на работа.

1. Предоперативен подготвителен етап.

2. Следоперативен стадий. Задаване на гласни звуци. Премахнете излишния назален резонанс.

3. Етап на корекция на звуково произношение, координация на дишането, фонация и артикулация.

4. Етап на пълна автоматизация на новите умения.

Продължителността на етапа се определя индивидуално. Типично за всеки етап е основният фокус на работата върху решаването на конкретна задача, въпреки че могат да се използват упражнения, съответстващи на други етапи.

Целенасочената корекция на ринолалия трябва да започне възможно най-рано - от 3-годишна възраст. Занятията се провеждат амбулаторно, поне два пъти седмично.

На първо място е необходимо внимателно да се изследва детето, за да се идентифицират индивидуалните характеристики на развитието на речта. Въз основа на тези данни се съставя индивидуален план за корекционно-възпитателна работа.

Прегледът включва: 1) описание на анатомичните особености на структурата на целия артикулационен апарат и самия вроден дефект; 2) определяне на състоянието на физиологичното и речево дишане; 3) идентифициране на характеристиките на звуковото произношение; 4) определяне на нивата на общо речево и интелектуално развитие; 5) изследване на промените в емоционално-волевата сфера на детето.

Прегледът започва с преглед на артикулационния апарат. Логопедът класифицира вида на цепнатината, установява на каква възраст са извършени пластичните операции на устните и небцето и след това описва подробно състоянието на всички артикулационни органи.

При цепнатина на горната устна се отбелязва нейната подвижност, тежестта на цикатрициалните промени и състоянието на юздата.

При изследване на небцето преди операцията се обръща внимание на размера на дефекта и подвижността на сегментите на мекото небце. След операцията опишете формата на арката, белезите, тяхната степен на тежест, дължината и подвижността на палатинната завеса.

Известно е, че нормално в покой малката увула е на 7 + 0,1 mm от задната стена на фаринкса и виси от равнината на дъвкателните повърхности на горните зъби с 0,9 ± ± 0,3 mm. Ако разстоянието от ръба на малкия увула до задната стена на фаринкса може да се измери доста точно с малка, разпределена линийка с неостри ръбове, тогава височината на увулата е много трудна за определяне и най-често е е необходимо да се направи това на око.

Подвижността на палатинната завеса е лесна за наблюдение с плавно, изтеглено произношение на гласен звук а,когато устата на бебето е широко отворена.

В същото време логопедът има способността да оцени визуално плътността на палатинно-фарингеалната оклузия и активността на страничните фарингеални стени по време на фонация.

При пълна неподвижност на мекото небце е необходимо да се опитате да предизвикате фарингеалния рефлекс чрез докосване на задната и страничните стени на фаринкса с шпатула. Наблюдаваното в този случай неволно изтръпване на палатинната завеса нагоре, първо, показва, че мобилността на мекото небце е по принцип възможна и трябва да се развива, и второ, демонстрира приблизителното ниво на затваряне, което може да бъде постигнато в бъдеще.

В същото време е възможно да се оцени фарингеалният рефлекс, който в зависимост от тежестта се характеризира като запазен, повишен или намален. Известно е, че затихването на реакцията на фарингеалните мускули към стимул може да започне на 5 и да завърши още на 7 години. Правилната оценка на активността на фарингеалните мускули е особено важна за деца, които трябва да носят функционален фарингеален обтуратор.

Езикът трябва да бъде описан подробно, като се спират на особеностите на неговото положение в устната кухина, състоянието на корена и върха. Те отбелязват неговото прекомерно напрежение или летаргия, ограничаване на подвижността. За да направите това, разперете широк език върху долната устна, издърпайте го с „ужилване“, повдигнете, спуснете, карайте надясно и наляво, оближете устни и т. н. Всички движения се извършват имитация, а след това според инструкциите на логопед пред огледало и без него.

Промените в зъбната редица се записват само ако засягат говора, а промените в захапката се отбелязват непременно, точно както при наличието на ортодонтски апарат е необходимо да се запише целта на неговото приложение, вида, плътността на фиксиране и реши дали ще пречи на артикулационните упражнения и звуковото произношение.

Характеристиките на палатинните арки и отвора на устната кухина се отбелязват само при наличие на някакви отклонения. В края на проверката проверете насочената въздушна струя. За да направите това, на детето се предлага да плюе, да духне с устни върху памучната вата и след това да духа с изпъкнал език. Всичко това се прави с отворените и захванати крила на носа.

Нивото на развитие на речта се установява чрез проверка на произношението, речника на речта, нейната граматична структура, както и фонематичния слух.

Анализирайки характеристиките на звуковото произношение, логопедът проверява звука и артикулацията на всички фонеми на руския език, първо чрез имитация, а след това чрез самостоятелно произнасяне на изолирани звуци, думи и изречения. Детето първо повтаря отделни фонеми след логопеда, а след това думите - прости и със сливане на съгласни, а грамотните деца ги четат. Децата в предучилищна възраст наричат ​​предметни картини и с тях се провежда разговор според сюжетните картини.

Трябва да се помни, че детето може да произнася звуци по различни начини, когато повтаря след логопед, четене и говорене на задание и в спонтанна реч, и затова е необходимо да се проверят всички тези видове речева дейност. Особеностите на произношението на спонтанната реч се проявяват най-ясно при отговаряне на прости ежедневни въпроси, когато детето не трябва да мисли за съдържанието на отговора и може да говори бързо, например: „Как се казваш? Къде живееш? Откъде дойдохте ти и майка ти? Ходиш ли на детска градина? коя група? Как се казват вашите учители?"

След като се установи дефектния звук, е необходимо да се отбележи в картата какъв вид речева дейност страда и какъв е характерът на нарушението: изкривяване, замяна, отсъствие, беззвучно произношение, съпътстващо затваряне. Когато звукът е изкривен, артикулационният дефект се обозначава точно, например: страничен сибилантен сигматизъм, фарингеален (или фарингеален) сибилант и сибилантен сигматизъм, заглушаване на експлозивни фонеми, устано-лабиално произношение n, n", b, b"и т.н.

Целият материал, използван при изследването, трябва да съответства на възрастта и развитието на детето, тъй като, повтаряйки непознати думи или опитвайки се да назове или опише нови предмети или явления, то може да покаже по-лошо звуково произношение, отколкото обикновено е характерно за него.

След изследване на произношението се посочва общото впечатление за спонтанна реч: четливо, нечетливо, замъглено, с прекомерен назален резонанс. В този случай е възможна обективна оценка на разбираемостта според таблиците на NB Pokrovsky. Такова проучване обаче отнема много време, без да се отрази значително на организацията и резултатите от корекционно-педагогическата работа.

За да се определи тежестта на назалния резонанс в литературата е дадено описание на голям брой различни устройства. Техният основен принцип на действие е да измерват обема на въздуха, който влиза в носната кухина по време на реч. По отношението на този обем към общия обем на издишания въздух се преценява тежестта на отворената назализация. В действителност обаче такива устройства показват не тежестта на назалния резонанс, а компенсацията на уплътнението на фаринкса.

Съществуващата връзка между обема на изтичането на въздух в носа и степента на назализация не е пряка, тъй като в речта участват различни компенсаторни механизми. Освен това въздушните и звуковите потоци се подчиняват на различни физически закони, което също не позволява корелирането на техните данни. Чужди тела, въведени в носа по време на такива изследвания, нарушават физиологичните условия за формиране на реч при дете.

Използването на спектрален анализ дава възможност да се поддържат нормални условия за формиране на реч, но записът на лента изисква специални условия и спектрограф.

Всички тези характеристики на обективните методи за оценка затрудняват прилагането им в практически институции. В специалната литература има много данни, които показват, че одиторските оценки съвпадат с резултатите от спектралния анализ, а най-строгите съдии са логопедите. На практика е обичайно носовият резонанс на гласа с открита ринофония да се разделя на лек и изразен.

При изследване на фонематичния слух детето повтаря след логопеда, чието лице е скрито от екрана, изолирани звуци, срички и думи, които се различават само в една фонема (като: гора- платика, тата- памучна вата).Ако детето замени цели групи от звуци с един, тогава вместо да повтаря думи, е по-добре да избере предметни картини, съответстващи на думите.

Проверени са възможностите за звуково-буквен анализ за тези, които имат грамотност. Децата определят реда на звуците в думите, съставят ги от разделена азбука, избират картинки за даден звук и буква. При избор на думи с конкретна фонема или при намиране на буква в дума първо се анализират думи, в които желаната фонема (или нейното буквено обозначение) е първата, след това последната и едва след това в средата. За такава работа думите се избират само с твърди варианти на съгласни.

Когато заменят цели групи звукове с който и да е (например с фарингеален сибилант и сибилантен сигматизъм), грамотните деца могат също да изберат карта с написана сричка. Това ви позволява да проверите възприемането на всяка съгласна от тези групи.

В заключение е необходимо да разберем как детето възприема собственото си произношение: дали разграничава недостатъците си на ухо или знае за тях само от думите на другите.

Промените в емоционално-волевата сфера не могат да бъдат открити веднага. Те научават за тях, след като наблюдават детето дълго време. Но още при първото посещение трябва да се отбележи как детето влиза в контакт с непознати. Сковаността, желанието да се отговаря на въпроси с жестове и изражение на лицето показват, че детето е наясно с говорното нарушение и се срамува от него.

В бъдеще, в разговори с родителите, е необходимо да разберете как се отнасят към детето в семейството, дали има хипер- или хипо-грижа, дали детето има приятели, на каква възраст е, дали обича компанията на децата, как се отнася към детската градина, дразнят ли го на двора, в детската градина, в училище, как другите деца се отнасят с него, активен ли е в класната стая, обича ли да посещава, ходи ли на оздравителен лагер.

Много е важно да се знае дали детето се интересува от своето увреждане и по какъв начин, как реагира на коментарите на другите по отношение на говора и има ли желание да коригира дефицита.

В бъдеще всички тези данни ще посочат посоката на психотерапевтичните разговори, ще помогнат за развитието на съзнателно отношение към часовете, ще създадат правилно отношение към детето и неговите поведенчески характеристики в микросредата. Разбира се, изброените въпроси не изчерпват цялото многообразие на личността. Само дългосрочното наблюдение дава възможност да се открие масата от индивидуални характеристики на детето, познаването на които помага за правилното възпитание на личността и избягване на развитието на нежелани патохарактерологични реакции към дефекта.

Всички данни от проучването се записват в амбулаторната карта.

Множество варианти на съотношенията и проявите на патологични симптоми дават разнообразна клиника на ринолалия, въпреки наличието на общи основни патологични компоненти. Това ни принуждава да наблегнем на индивидуалния подход в работата. Уроците по логопедия с деца с вродена цепнатина на небцето трябва да се провеждат само индивидуално. Груповите занимания не са подходящи по няколко причини.

На първо място, разликите в промените във функциите в дълбочина и обем изискват избор на определено целево обучение. Дори на един етап от класа децата на една и съща възраст може да се нуждаят от различни препоръки. Тъй като тялото на всяко дете има индивидуална издръжливост, броят на упражненията, както и техният комплекс, се избират индивидуално.

Известно е, че размитото, неправилно повторение води до консолидиране на патологични умения. Като се има предвид, че често само зрителният анализатор служи като опора за контрол при ринолалия и следователно възможностите за правилни повторения са ограничени, нито едно движение, звук, дума в класната стая не трябва да остава без вниманието на логопед. В същото време детето се нуждае от постоянно подсилване с устни инструкции. В групата често не е възможно да се забелязват отклонения в малките фини движения и звука на фонемите.

Освен това невъзможността за правилно изпълнение на задачата, която лесно се дава на другите, често генерира негативизъм у децата и дори пълен отказ от учене. Възрастните пък събуждат чувство за малоценност, губят вяра в силите си.

Вълнението, което обикновено възниква в група по време на упражнения за издухване, отвлича вниманието на децата от целенасочени дейности.

Един урок продължава средно 30 минути. В урока се извършва корекционно-възпитателна работа по всички направления. Само за дихателни упражнения децата ходят в кабинета за физиотерапия.

По време на приема в кабинета задължително присъства възрастен, който ще обучава детето у дома. Той трябва да има специална тетрадка и да записва подробно всички инструкции и задачи в нея. Логопедът уточнява колко точно пъти трябва да се повтаря всяко упражнение у дома. Родителите трябва да работят с детето си няколко пъти на ден за не повече от 10-15 минути наведнъж.

Истинският календар на нашите предци

На юг татарите граничат с южните си съседи – аримите, жителите на Аримия, както е наричан по това време Древен Китай. Преди няколко хиляди години Арим се възползва от отслабването на метрополиса и последва тежка война. В резултат на това беше спечелена победата над Древен Китай. преди 7521 години . 22 септември - Ден на сътворението на света (от S.M.) - сключване на мирен договор. Победата беше толкова значима и трудна, че нашите предци избраха тази дата за нова отправна точка в своята история.

Така, Руската история има повече
седем и половина хиляди години ново
епоха (!), която дойде след победата в тежка война с Древен Китай.

Символът на тази победа беше Руски воин, пронизващ змия с копие, сега известен повече като Свети Георги Победоносец. Змията идентифицира Дракона, а Древен Китай в миналото се е наричал не само Аримия, но и земята на Великия дракон... За Китай и до днес се е запазило образното име на страната на Великия дракон.

Това събитие се превърна в руски народни приказки, в които Иван Царевич побеждава Змията Горинич. Нищо чудно, че всяка от руските приказки завършва с реплика: „Приказката е лъжа, но в нея има намек, урок за добър човек“.

... Когато Романови бяха седнали на трона в Московското княжество, систематично изопачаване на историята на славяните и другите народи!Руската история беше доста "пренаписана", древните библиотеки, които се запазиха ОРИГИНАЛИтекстове внимателно ИЗГОРЕНИ. Петър I Романович през лятото на 7208 г. от S.M. въвежда християнския календар в земите на Московия.Лято 7208 от S.M. по указ на Петър се превръща през 1700 г.

В годините 1749-1750г Ломоносовсе противопостави на тогавашната нова версия на руската история, създадена пред очите му от Милър и Байер. Въпреки това, практически всички ТОЗИ (и не пренаписани по-късно) произведения, които Ломоносов възнамеряваше да публикува, са конфискувани и „ изчезна»Без (в) следа.

Основните методи за изкривяване на историята винаги са били: подмяна на истински артефакти копияили представянето на истински артефакти (карти на Тартария, паметници с различна хронология и др.) като митологичен... За какво беше направено всичко това?..

Но без да изучаваме истинското си минало, няма да можем да определим КАКВИ стъпки трябва да предприемем, за да избегнем грешки в бъдеще и да го направим така, както го искаме. Необходимо е да се възстановят логически вериги и да се анализират събития от миналото и настоящето в контекста - "причина - факт - следствие"... Тогава мисленето ще стане логично и гъвкаво, а не управлявано от събития и линейно.

"Хора, които не знаят миналото си, нямат бъдеще"

Прочетете повече за изкривяването на историята - в сайтовете levashov.infoи kramola.info

Предговор

Елиминирането на последствията от вродена цепнатина на устната и небцето включва корекция на говорното нарушение, което е компонент от клиничната картина на основния соматичен дефект. В този случай нарушение, характеризиращо се само с увеличаване на назалния резонанс на гласа, се класифицира като открито ринофония,и включително и изкривена звукова продукция - като ринолалия.

Според класификацията на Световната здравна организация ринофонията и ринолалията се класифицират като нарушения на гласа. Именно неуравновесеният резонанс провокира развитието на всички други патологични промени във фонетичната страна на речта. При вродени цепнатини на небцето или палатофарингеална недостатъчност, носната кухина се превръща в сдвоен резонатор на устната кухина. В съответствие със законите на акустиката, честотата на трептене на този сдвоен резонатор се наслагва върху честотата на трептене на основния тон. В резултат на това акустичният спектър на гласа се променя значително. В него се появяват допълнителни назални форманти. Носният резонанс или отворената назализация лишава гласа от резонанс и летливост. Гласът става монотонен, назален, глух.

Но ако при ринофонията се нарушава само акустичната страна на речта, то при ринолалия към това се добавят отклонения в аеродинамичните условия на производство на реч: промени в посоката на въздушните потоци в устната и носната кухина, намаляване на атмосферното налягане в устната кухина. Адаптирането към съществуващите условия води до груби изкривявания на артикулациите.

Патофизиологичните изследвания през последните години разкриха много детайлни особености на дишането, гласообразуването и артикулацията при ринофония и ринолалия, но само малка част от тях са намерили приложение в логопедията.

Това доведе до противоречиви препоръки за коригиране на ринофония и ринолалия. Освен това наличната литература е представена от голям брой научни статии, всяка от които е посветена на определен патологичен симптом и методически техники само за неговата корекция.

Основната цел на това ръководство е последователно представяне на методиката на корекционно-възпитателната работа за коригиране на фонетичната страна на речта при ринолалия. В хода на теоретичното и практическото разработване на въпроса са използвани методи за възстановяване на гласа при различни нарушения (A.T. Ryabchenko, E.V. Lavrova), някои техники на вокалната педагогика (V.G. Ermolaev, N.F. Lebedeva, L.B. Дмитриев), изследователски материали и насоки на местни и чуждестранни фониатрия и логопеди (EF Pay, ZG Nelyubova, M. Morley, M. Green, AG Ippolitova, TN Vorontsova, LI . Vansovskaya, D.K. Wilson). Нашият дългогодишен практически опит потвърди ефективността на предложената методология.

Помагалото се състои от пет раздела, дидактически материал, списък с препоръчителната литература и приложения.

Първият раздел описва анатомичната и функционална роля на палатинно-фарингеалния апарат при нормални състояния и нарушения, причинени от вродени цепнатини на небцето. Особено внимание се обръща на характеристиките на фонетичната страна на речта при ринолалия.

Вторият раздел излага основите на поетапната корекционна и педагогическа работа за коригиране на ринофония и ринолалия преди и след пластична хирургия на небцето.

Третият раздел е посветен на метода за установяване на физиологично правилно гласово водене и корекция на гласови нарушения при вродени цепнатини на небцето чрез фонопедични методи.

В четвъртия раздел се анализират отделни техники за задаване на звуци за ринолалия.

Дидактическият материал съдържа изолирани думи, фрази, изречения, стихотворения и разкази, които могат да се използват за коригиране на звуковото произношение на деца с ринолалия.

Приложението съдържа комплекси от дихателна и мимична гимнастика за деца с вродени цепнатини на небцето.

Анатомични и физиологични особености на фарингеалния апарат в норма и патология

Вродената цепнатина на небцето е една от най-честите малформации на лицето и челюстите. Тя може да бъде причинена от различни екзогенни и ендогенни фактори, засягащи плода в ранен стадий на неговото развитие – до 7-9 седмици.

Небцето обикновено е маса, която разделя устата, носа и гърлото. Състои се от твърдо и меко небце. Твърдият има костна основа. Отпред и отстрани е ограден от алвеоларния израстък на горната челюст със зъби, а зад него е мекото небце. Твърдото небце е покрито с лигавица, чиято повърхност зад алвеолите има повишена тактилна чувствителност. Височината и конфигурацията на твърдото небце влияят на резонанса.

Мекото небце е задната част на преградата между кухините на носа и устата. Самото меко небце представлява мускулна формация. Предната трета от него е практически неподвижна, средната участва най-активно в говора, а задната в напрежението и преглъщането. Възходящо, мекото небце се удължава. В същото време се наблюдава изтъняване на предната му трета и удебеляване на задната.

Мекото небце е анатомично и функционално свързано с фаринкса, небно-фарингеалният механизъм участва в дишането, преглъщането и говора.

При дишане мекото небце се спуска и частично покрива отвора между фаринкса и устната кухина. При преглъщане мекото небце се разтяга, издига се и се доближава до задната стена на фаринкса, което съответно се придвижва към и влиза в контакт с небцето. В същото време други мускули се свиват: езикът, страничните стени на фаринкса, горният му констриктор.

В процеса на речта непрекъснато се повтаря много бързо мускулно свиване, което приближава мекото небце към задната стена на фаринкса в посока нагоре и назад. При повдигане влиза в контакт с валяка на Passavan. В литературата обаче има противоречиви мнения относно задължителното участие на последния в палатофарингеалното затваряне. На практика доста рядко се наблюдава образуването на ролка на Пасаван при хора с цепнати небца. Мекото небце се движи нагоре и надолу много бързо по време на реч: времето за отваряне или затваряне на назофаринкса варира от 0,01 до 1 секунда. Степента, до която се повишава, зависи от плавността на речта, както и от фонемите, които се произнасят в момента. Максималното повдигане на небцето се наблюдава при произнасяне на звуци аи s, aнай-големият му стрес при и.Това напрежение леко намалява при в и значително на о, ъъъъъъ

От своя страна обемът на фарингеалната кухина се променя с фонирането на различни гласни. Фарингеалната кухина заема най-голям обем при произнасяне на звуци ии y,най-малкият при а и междинно между тях при NSи О

При издухване, преглъщане, свистене мекото небце се издига дори по-високо, отколкото при фонация, и затваря назофаринкса, докато фаринксът се стеснява. Въпреки това механизмите на палатинно-фарингеалното затваряне по време на говорна и неречева дейност са различни.

Съществува и функционална връзка между мекото небце и ларинкса. Изразява се във факта, че най-малката промяна в позицията на палатинната завеса се отразява на позицията на гласните гънки. А повишаването на тонуса в ларинкса води до по-високо повишаване на мекото небце.

Вродените цепнатини на небцето нарушават това взаимодействие.

Във външния си вид дефектите на небцето са разнообразни. В литературата има много класификации на този дефект. Въпреки това, всички форми на цепнатини могат да бъдат сведени до две основни: през и изолирани.

Изолирани пукнатиниразделете небцето наполовина. Те могат да уловят само малка увула, част или цялото меко небце и дори да достигнат до алвеоларния гребен, който сам по себе си остава непокътнат. Палатинната завеса в тези случаи се скъсява и сегментите й се разкъсват. Има различни изолирани пукнатини субмукозни (субмукозни) цепнатинитвърдо небце. Обикновено се комбинират със скъсяване и изтъняване на мекото небце. Субмукозната цепнатина може да бъде открита при произнасяне на гласна а.В този случай лигавицата се изтегля в дефекта под формата на вдлъбнат триъгълник, който се вижда ясно.

В през пукнатиницелостта на алвеоларния процес също е нарушена. Тези дефекти са едностранни и двустранни. Обикновено те са придружени от цепнатини на устните.

При двустранни цепнатини, преди операцията, резцовата кост се изнася напред и дори може да заема хоризонтално положение.

В такива случаи често е необходимо да се справите с нарушение на съзъбието: неправилна позиция на зъбите, увреждане на техния кариес, прекомерен или недостатъчен брой. Захапката също е много променлива. Наблюдават се потомство, по-рядко прогнатии, открита захапка, диастема.

Цепнато небце обикновено е скъсено и закърнело в сравнение с нормалното небце дори след уранопластика.

Функциите на мекото небце са нарушени поради липсата на комуникация между сдвоените мускули. По време на фонация и преглъщане те разпространяват сегментите на мекото небце встрани. След операцията мобилността му не достига нормата поради факта, че мускулите, които го повдигат, са прикрепени не на нивото на средната трета, както е в нормата, а далеч отпред.

Анатомичният дефект причинява нарушения на дишането, храненето, фонацията, говора и слуха. Ринолалията значително влошава ефекта от увреждането на слуха върху фонетичната структура на речта.

Промените в дишането с цепнатини са многостранни. Поради липсата на диференциация между кухините на носа и устата, децата постоянно използват смесено назално-орално дишане, при което продължителността на издишването рязко намалява. Дишането се ускорява, жизненият капацитет на белите дробове намалява, гръдният кош изостава в развитието си, а екскурзията му намалява.

Фонационното дишане страда дълбоко. Известно е, че хората обикновено дишат през устата си по време на реч. В този случай вдишването се съкращава, става по-дълбоко, издишването се удължава и 5-8 пъти по-дълго от продължителността на вдишването, а броят на дихателните движения в минута намалява от 16-20 на 8-10; коремната стена и вътрешните интеркостални мускули участват активно в говорното издишване, което спомага за удължаване на издишването и осигуряване на достатъчен натиск на подложката.

Децата с цепнатина на небцето, когато говорят, продължават да дишат едновременно през носа и устата с изключително ключичен тип дишане. При издишване в носа им се влива значителен обем въздух (средно 30%), което, първо, рязко съкращава продължителността на издишването и, второ, понижава налягането на въздуха в пространството над гънката. Следователно фонационното дишане остава бързо и плитко.

В стремежа си да намалят изтичането на въздух в носа и да поддържат налягането, необходимо за съгласни звуци, децата стягат мускулите на челото си и стискат крилата на носа.

Тези компенсаторни гримаси постепенно се превръщат в навик, който придружава речта, и стават характерни за индивидите с ринолалия.

Други промени в тембъра са свързани с обединяването на кухините на носа, устата и фаринкса в едно, с особеностите на конфигурацията на резонаторите с изразени белези след уранопластика, с наличието на допълнителни гънки на лигавицата и ограничаване на отваряне на устата.

Липсата на целостта на палатинната завеса, ограничаването на нейната подвижност и патологични промени в мускулите на фаринкса нарушават координацията на движенията на ларинкса и небцето. Като нормален вокален рефлексен патоген поради изобилието от аферентна инервация, палатинната завеса и задната част на фаринкса не могат да осигурят тази функция с цепнатини. Обръща се внимание обаче на факта, че акустичните качества на гласа на деца с цепнати небца през първата година от живота не се различават от гласа с нормална структура на горната челюст. В предговорния период тези деца крещят, плачат, ходят с нормален детски глас. Промяната в тембъра на гласа им - отворен назален резонанс - се появява за първи път по време на бърборене, когато детето започва да артикулира първите си съгласни фонеми.

По-късно, до около седемгодишна възраст, децата с вродени цепнатини на небцето говорят (както преди, така и след пластична операция) с глас с назален резонанс, но явно не се различава от нормалното по други качества. Електроглотографското изследване на тази възраст потвърждава нормалната двигателна функция на ларинкса, а миографията потвърждава нормалната реакция на мускулите на фаринкса към дразнител, дори при обширни дефекти на небцето.

След 7 години гласът започва да се влошава: силата намалява, появява се изтощение, дрезгавост и разширяването на обхвата му спира. На миограмата се открива асиметрична реакция на фарингеалните мускули, визуално се наблюдава изтъняване на лигавицата и намаляване на фарингеалния рефлекс, а на електроглотограмата се появяват промени, което показва неравномерна работа на дясната и лявата гласна гънка. Тоест има всички признаци на нарушение на двигателната функция на гласообразуващия апарат, който окончателно се формира и консолидира до 12-14-годишна възраст. Юноши и възрастни с ринолалия в почти 80% от случаите страдат от нарушения на гласа. Специфични за тях са фононастения или пареза на вътрешните мускули на ларинкса.

Има три основни причини за патология на гласа при вродени цепнатини на небцето.

Нарушаване на механизма на палатинно-фарингеалното затваряне.Поради тясната функционална връзка на мекото небце и ларинкса, най-малкото напрежение и движение на мускулите на палатинната завеса предизвиква съответно напрежение и двигателна реакция в ларинкса. При цепнатината на небцето мускулите, които я повдигат и разтягат, вместо да са синергични, действат като антагонисти. В същото време, поради намаляване на функционалното натоварване в тях, както и в мускулите на фаринкса, протича дистрофичен процес. Патологичните промени във фарингеалния пръстен започват да се появяват на 4-5-годишна възраст. Лигавицата става бледа, изтънява, атрофира, престава да реагира на докосване, болка, термични стимули. Мускулната хронаксия се удължава с възрастта и след това те спират да се свиват напълно. Фарингеалният рефлекс рязко спада и изчезва. Тези симптоми показват атрофия на мускулните влакна и дегенеративни промени в сензорните и трофичните влакна на фарингеалния констриктор. Патологичният дистрофичен процес в мускулите води до тяхната асиметрия и асиметрия на резонаторните кухини на ларинкса и асиметрично движение на гласните гънки.

Неправилно образуване с ринолалия на редица звучни съгласни по ларингеален (гърлен) начин,когато затварянията се извършват на нивото на ларинкса и се озвучават чрез въздушно триене в ръбовете на гласните гънки. В този случай ларинксът поема, според M. Zeeman, допълнителна функция на артикулатора, който, разбира се, не остава безразличен към гласните гънки.

Развитието на гласа се влияе от характеристиките на поведението.Смутени от деформацията на лицето и дефектната реч, като не искат да привличат вниманието на другите, децата свикват да говорят постоянно тихо, без да увеличават силата на гласа си при никакви обстоятелства. Липсата на обучение води до консолидиране на тих звук.

Речта, която се развива при патологични състояния, страда по-силно от други функции при вродени цепнатини на небцето. В повечето случаи спонтанна корекция на речта след уранопластика не се случва.

Поради липсата на палатинално-фарингеално затваряне, носната кухина се превръща в сдвоен резонатор на устната кухина, придавайки назален тембър на всички фонеми. Тежестта на назалния говорен резонанс зависи от липсата на затваряне, подвижността на палатинната завеса и координацията на движенията на езика и мекото небце. Назализацията може да бъде тежка или лека.

Според тежестта на нарушението на звуковото произношение и степента на назализиране на речта всички деца с цепнати небца могат да бъдат разделени на три групи (според M. Morley).

Първа групаса деца, в чиято реч има назален резонанс, но съгласните се образуват с правилни артикулации. Това разстройство се класифицира като отворена ринофония. В тази група най-често се включват хора със субмукозни (субмукозни) цепнатини на твърдото небце, непълни цепнатини и скъсяване на мекото небце.

Втора групасъставят лица с изразен назален резонанс на речта и изкривена артикулация на съгласни. Те страдат от по-обширни дефекти на небцето.

Имайте трета групаречта се характеризира не само с изразен назален резонанс, но и с почти пълна липса на съгласни артикулации. Той запазва само своя ритмичен модел. Такава реч е характерна за деца под петгодишна възраст, чието звуково произношение все още не е развито, както и тези, при които цепнатината на небцето е съчетана с неправилна оклузия, загуба на слуха и други аномалии.

Речта на втората и третата група се класифицира като отворена ринолалия. Неговата разбираемост е средно 28,4%. Връзката между вида на цепнатината и тежестта на нарушението на звуковото произношение не е пряка. Изкривяването на фонемите зависи от размера на пролуката между ръба на мекото небце и фарингеалната стена и от своя страна влияе върху степента на назализация.

Развитието на дефектни артикулации при ринолалия се дължи на редица фактори. Патологичното положение на езика в устната кухина е описано отдавна: отпуснатият, изтънен връх на езика лежи в средата на устната кухина, без да участва в производството на звук. Масивен хипертрофиран корен покрива входа на фаринкса.

Изместването на тялото на езика към фаринкса се обяснява с факта, че само в ларингофаринкса налягането на въздушния стълб достига стойността, необходима за образуването на съгласни фонеми. В по-високите райони, поради изтичане на въздух в носа, налягането рязко спада и счупването на лъкове или звукови пролуки по време на артикулация на съгласни фонеми става невъзможно.

В допълнение, изтичането на въздух в носа прави много по-трудно образуването на насочената въздушна струя, необходима за съгласните в устата. Дори и този поток да присъства, той е толкова слаб, че не може да създаде пълноценна фонема. Беззвучните съгласни в такива случаи остават беззвучни, а звучните придобиват същия вокализиран звук без индивидуално акустично оцветяване.

Най-често изобщо няма насочен въздушен поток и децата го заменят с повишено издишване от фаринкса. Те образуват лъкове и прорези от корена на изтегления език и задната стена на фаринкса по пътя на въздушния поток, който излиза директно от ларинкса. Този метод на артикулация се нарича фарингеален или фарингеален. С ринолалия те произнасят почти всички взривни и фрикативни беззвучни съгласни фонеми.

За образуването на звучни съгласни фонеми те прибягват до друг компенсаторен акт, при който пукнатините и лъкове се спускат до нивото на ларинкса. Този метод за производство на звук се нарича ларингеален или ларингеален.

Гласните звуци също се произнасят с повдигнат корен на езика. Постоянното активно участие на корена на езика в преглъщането и артикулациите води до неговата хипертрофия. Няма спонтанно изместване на езика в нормалното му положение след операцията. Само логопедичните часове помагат за премахване на този дефицит. Интересно е, че дори при придобити дефекти на мекото небце дори в зряла възраст се развива подобна компенсация и езикът се изтегля назад.

Деформациите на зъбочелюстната област, скъсяването на хиоидния лигамент и цикатрициалните деформации на устните също стимулират развитието на патологично звуково произношение. Отворена захапка, потомство, прогнатии, дефекти на алвеоларния израстък пречат на контактите на устните, устните и зъбите, езика и зъбите и не позволяват правилното артикулиране на лабиални, лабиодентални и зъбни съгласни. Двустранните цепнатини на алвеоларния израстък, при които предният му участък заема хоризонтално положение, не позволяват затваряне на устните и зъбите и напълно изключват възможността за артикулация на двулабиалните и предноезичните фонеми. Късият сублингвален лигамент не позволява на езика да се повдига за горни артикулации, а масивните белези след хейлопластика затрудняват произнасянето на двуезичните съгласни. Средноезично-небните и задноезично-небните звуци не могат да се артикулират поради липсата на една от съставните части на моста - небцето.

Акустичната характеристика на гласните се изкривява с ринолалия поради назален резонанс, който се засилва от промяна във формата на резонаторите и издигане на гърба на езика. Тежестта на носовия нюанс на всяка гласна е свързана с плътността на палатинно-фарингеалното затваряне, степента на стесняване на устните и промяната във формата на фаринкса. Най-малък фарингеален обем се наблюдава при артикулация на фонемата а,и най-големият - при и при.Разширяването на фаринкса при отсъствие, скъсяване или ограничаване на подвижността на палатинната завеса води до увеличаване на пролуката между ръба на мекото небце и задната стена на фаринкса. Клинично това се изразява чрез увеличаване на сянката на носа с ринофония от аДа се в в последователност а- О - NS- и- в

Артикулационните и акустичните качества на съгласните фонеми в ринолалия се характеризират с най-силно изразени отклонения. В потока на речта децата пропускат звуци, заменят ги с други или ги образуват по дефектен начин. Най-характерна е смяната на експлозивни и фрикативни фарингеални (фарингеални) и ларингеални (ларингеални).

Лабиална n, n", b, b"са безшумни, или се заменят с издишване, или артикулирани с толкова силен назален резонанс, че се превръщат съответно в ммили се образува на нивото на фаринкса (n, n")или ларинкса (b, b "),превръщайки се в звуци, подобни на килограма.

Задно езиково килограмасе образуват по същия начин, тъй като дефектът прави невъзможен контакт на задната част на езика и небцето. Звук гима и фрикативен фарингеален. Предноезичен t, t ", d, d"са отслабени или заменени от n, n ",заменя се с ларингеален или фарингеален хребет.

Преобладаващото мнозинство от децата заменят фрикативните съгласни с фарингеални, много сходни по звучене образувания. Страничните или двойни устни са редки.

Нарушенията на носа с ринолалия се изразяват най-често в заместването им с неоформена вокализация; фонема лпонякога двуустна, се заменя с j, n, а меката му двойка се произнася правилно по-често от другите звуци на руския език. Сменете аз "На jили н "или изобщо го пропускат.

В случай на фарингеална недостатъчност, съгласни фонеми п, п"те почти никога не постигат нормален звук, тъй като върхът на езика се нуждае от много силен натиск на струята, за да вибрира, което по правило не може да се постигне. Следователно звукът се пропуска, заменя се със звук с един удар или протест. След операцията е възможно и образуването на веларно р, когато ръбът на мекото небце вибрира при издишване. При ринолалия често страда звученето на съгласни, особено фонеми б, б", г, г, ч, ч", ж.Те се заменят с тъпо изпаряване.

След пластична хирургия децата имат смесено назално-орално дишане, дефектно звуковопроизводство, назализирана, нечленоразделна реч, глух, тих глас. Тоест речта сама по себе си, без специално обучение, не се нормализира.

Причината за трайността на дислалията се крие не само в силата на връзките на патологичното звуково производство. При хора с цепнатина на небцето намаляването на кинестезия, нарушение на фонематичния слух и астереогнозия на езика са резултат от намаляване на налягането на въздуха в устната кухина, което притъпява тактилното възприятие за „взривове“ и въздушни течения. Ортодонтските апарати и подвижните протези, покриващи лигавицата на небцето и алвеоларния гребен, изключват важни зони от устната кухина от усещания. С възрастта кинестетичните усещания намаляват все повече и повече.

При изучаване на фонематичен слух при деца с цепка на небцето се разкриват и някои особености. Известно е, че както слуховите, така и говорно-моторните анализатори участват във възприятието на речта. В централната нервна система има връзка между звуковите и двигателните образи на фонемата, което прави възможно разпознаването й и подчертаването й. Органичното нарушение на периферния край на моторния речеви анализатор (цепнато небце) потиска влиянието му върху слуховото възприемане на звуци. Развитието на слуховата диференциация при деца с ринолалия се възпрепятства от патологични стереотипни артикулации, които пораждат една и съща кинестезия, дори при акустично контрастиращи фонеми. Нивото на слухова диференциация е пряко свързано с дълбочината на увреждане на фонетичната страна на експресивната реч.

На практика най-често се налага да се справяме със смесица от съгласни от близки акустични групи както в експресивната, така и в впечатляващата реч. Това се дължи и на факта, че поради ограничаването на възможностите на фарингеалните и ларингеалните звукови образувания всички фрикативни и експлозивни фонеми звучат еднакво. Тази подобно звучаща фонема е закотвена в централната нервна система. Много деца смятат себе си за нормални говорещи и научават за своето говорно увреждане от другите.

В литературата се дават различни мнения относно речника и граматичната структура на речта с ринолалия. Някои автори посочват, че степента на нарушаване на писмеността и лексикалната и граматическата структура на езика зависи не само от поражението на артикулационния апарат, но и от говорното образование, околната среда, степента на загуба на слуха и характеристиките на персонална и компенсаторна системи.

Въпросът за нивото на развитие и корекция на писмената реч и лексикалната и граматическата структура на езика е отделен проблем и затова не се разглежда в това ръководство.

Заниманията започват на 21-ия ден след операцията. Работата в тази посока се извършва успоредно с корекцията на физиологичното и фонационното дишане.

В следоперативния период, когато са създадени анатомични и физиологични условия за формиране на правилен говор, от особено значение е активирането на палатинната завеса и развитието на подвижността на мускулите на палатофарингеалния пръстен. Решаването на тези задачи се улеснява от:

масаж на мекото и твърдото небце;

гимнастика на мекото небце и задната фарингеална стена.

Основните цели на масажа на мекото небце са:

разтягане на белези,

укрепване на работата на контрактилните мускули,

намаляване на мускулната атрофия,

подобряване на локалното кръвообращение,

активиране на лечебните процеси.

Трябва да се обърне внимание на въпроса за времето на логопедичния масаж. Масаж на мекото небце се извършва за всички деца, които са се прилагали в рамките на 6-8 месеца след операция на небцето. По това време настъпва процесът на образуване на белези и масажът изпълнява основната си функция: допринася за формирането на еластичност и подвижност на мускулите на палатинната завеса. На деца с добра подвижност на мекото небце, които търсят логопедична терапия повече от 8 месеца след уранопластика, не се прави масаж. При работа с такива деца по правило се използва само активна гимнастика на мекото небце.

• 1. Преди да започне масажа, логопедът трябва да дезинфекцира старателно ръцете си, като ги избърше с памучна вата, напоена със специален препарат.
• 2. Продължителността на масажа в една зона не трябва да надвишава 3 минути.
• 3. Масажът не се прави, ако детето има фебрилно или субфебрилно състояние, наличие на херпетични или пустулозни изригвания, конвулсивна готовност.
• 3. Комплекс от масаж на твърдо и меко небце

правете поглаждащи движения с палеца си по твърдото небце от предните зъби и отзад; постепенно зоната на влияние се увеличава и достига до мекото небце;

с палеца правете напречни поглаждащи движения през твърдото и мекото небце отляво надясно и обратно;

с палеца извършвайте кръгови поглаждащи и разтриващи движения през твърдото и мекото небце отляво надясно и обратно; движенията започват да се извършват от горните странични зъби, като постепенно се преминава от твърдото небце към мекото;

извършват подобни движения от резците към фаринкса и обратно;

със средния пръст направете поглаждане, натискане, триене по протежение на и напречно на белега от резците към фаринкса и обратно;

извършвайте поглаждане, месене, разтягане по мекото небце със средния пръст от централната част към страничните ръбове;

потупайте твърдото и мекото небце с показалеца или средния си пръст.

В допълнение към масажа, децата се съветват да извършват специални упражнения, които насърчават развитието на подвижността на мускулите на мекото небце. Комплексът от упражнения, насочени към възстановяване на функционалната активност на мускулите на мекото небце, включва пасивна, пасивно-активна и активна гимнастика. Тези упражнения помагат да се създаде благоприятен фон за формиране на точна и координирана работа на мускулите на палатофарингеалния пръстен, които са необходими за развитието на пълноценен звук на гласа.

Пасивна гимнастика за мекото небце.

Пасивната гимнастика се нарича така, защото движенията на артикулационните органи се извършват от логопед.

капете течност от пипета върху корена на езика, докато главата на детето е наклонена малко назад. Това упражнение стимулира повдигането на мекото небце. Когато го правите, можете да използвате сок вместо вода;

леко натиснете корена на езика със шпатула; Изпълнението на това упражнение изисква известно внимание, тъй като внезапните движения могат да причинят рефлекс на повръщане.

Активна гимнастика на мекото небце.

Пасивната гимнастика се комбинира със специални упражнения за активиране на палатинната завеса:

гаргара с отметната назад глава на малки глътки. Това упражнение дава най-голям ефект, ако при изпълнението му вместо вода използвате тежка течност като кефир, рядко кисело мляко или желе;

кашлица произволно; в този случай кашлицата не се извършва на нивото на ларинкса, както се прави, когато има неприятни усещания в гърлото, а на нивото на мекото небце. Тези действия предизвикват рефлекторно свиване на мускулите на задната фарингеална стена и допринасят за развитието на пълноценно палатофарингеално затваряне. Първо, кашлянето се извършва с изпъкнал език. В този случай въздушният поток се насочва към устната кухина. Така, изпълнявайки задачата, освен че активират мекото небце, децата тренират в развитието на насочен въздушен поток;

симулира прозяване. Упражнението подобрява кръвообращението в мозъка и засилва изтичането на венозна кръв;

да се произнасят преувеличено гласните A-E-O при твърда атака. Това повишава налягането в устната кухина и намалява назалната емисия;

бавно, беззвучно произнасяйте гласните A-E-O, като се опитвате да наблюдавате ясна артикулация;

пеят гласни с постепенно засилване и отслабване на гласа.

Ето пример за упражнение за активиране на мускулите на палатофарингеалния пръстен в игровата ситуация „Маша (Мечка, слон и др.) иска да спи”, което може да се използва при работа с деца в предучилищна възраст. Това изисква няколко кукли или меки играчки, изобразяващи различни животни. Логопедът заедно с детето избира коя играчка ще сложи в леглото.

Л.: Когато дойде вечер, навън се стъмнява и всички играчки трябва да си лягат. Значи Мишка иска да спи (показва как се прозява), така и кучето иска да спи и се прозява (показва). Сега им покажи как се прозяват.

Л.: А какво ще кажете за куклата Машенка? Тя е малко капризна и иска да й изпее песен преди лягане. Нека й изпеем приспивна песен:

Баю-бай, бай-бай, лягайте да спите колкото се може по-скоро! А-А-А.

Детето слуша внимателно песента и след това повтаря гласните звуци в напев.

L.L.: Вижте, Машенка вече затваря очи, прозявайки се. Покажи как го прави. Е, сега определено заспа.

Такива упражнения, освен че активират мускулите на палатофарингеалния пръстен, допринасят за формирането на удължено насочено орално издишване при детето по време на фонация.

Лечението на деца с ERHN е една от най-трудните задачи на реконструктивната хирургия на максиларния крайник. Проблемът се крие не само в коригирането на анатомичния дефект, но и в пълното възстановяване на функцията на органа. Целостта на анатомичните структури на органите може да бъде възстановена с помощта на различни пластични операции. Въпреки това, въпреки разнообразието от методи, в редица случаи хирургичната интервенция не води до възстановяване на целостта на NGC, което води до нарушаване на нейната функция (AE Gutsan, 1982; EI Samar, 1986; LN Gerasimov, 1991; A A. Mamedov, 1997-2012; R. Musgrave et al., 1960; R. O'Neal, 1971; C. Dufresne 1985; S. Cohen et al., 1991; C. Hung-Сhietal., 1992 J. Karling et al., 1993; AE Rintala, 1980; JD Smith, 1995).

Класификация на недостатъчност на палатофарингеалния пръстен

В редица предложени класификации на недостатъчността на функцията на NGC, според нас, степента на недостатъчност на функцията на структурите не се взема предвид, няма изчерпателен списък на причините за увреждане на говора в тяхната връзка с увреждане на функцията на NGC.

Защо ни се струва толкова важно да изброим и анализираме подробно причините за увреждане на говора?

Първо, само с определяне на причините - според степента на увреждане на подвижността на структурите на ИХХ - е възможно точно да се определи тактиката на хирургична рехабилитация на пациенти с ИХН.

Второ, необходимо е постоянно да се вземат предвид причините от централно естество (по-специално забавянето на психо-речево развитие) и, следователно, развитието на речта, емоционално-волевата сфера. Нарушенията на говора в една или друга степен (в зависимост от естеството на нарушенията на говора) влияят негативно на психическото развитие на детето, отразяват се върху неговата съзнателна дейност. Те могат да причинят неадекватно поведение, да повлияят на умственото развитие, особено на формирането на по-високи нива на когнитивна активност.

Трето, според нас причината за увреждането на говора е пропуснатото време за първична уранопластика, тоест когато операцията се извършва по-късно от възрастта на 5-годишния пациент: по това време вече се развиват патологични стереотипи на говора. Ето защо диагнозата на говорното увреждане трябва да се извършва от хирург съвместно с логопед, невропатолог, психолог, ортодонт.

Причината за говорното увреждане е пропуснатото време за първична уранопластика, когато операцията е извършена по-късно от 5-годишна възраст на пациента.

Желанието за обективна диагностика на горепосочените причини, 37-годишен клиничен опит, включително използване на комплексна диагностика и комплексна рехабилитация на голяма група пациенти с ИХН, естествено доведоха до създаването на класификация, базирана на количествена оценка на анатомични и функционални характеристики на функцията на структурите на IHC, определени въз основа на ендоскопско изследване.

Анатомична и функционална ендоскопска класификация на недостатъчност на палатофарингеалния пръстен (OPC) (A.A. Mamedov, 1996)

• Тип I: недостатъчност на NGC, възникнала поради лоша подвижност на цялата палатинна завеса (NZ).
• Тип II: недостатъчност на NGK, възникнала поради лоша мобилност на един BSG.
• Тип III: недостатъчност на NGC, възникнала поради лоша подвижност на двата BSG.
• Тип IV: недостатъчност на NGK, възникнала поради лоша подвижност на всички структури на NGK.
• V тип: недостатъчност на NGK, възникнала след велофарингопластика, фарингопластика.

Предложената от нас класификация (групиране на причините за недостатъчност на функцията на структурите на NGC) позволява на практика да се избере такава тактика на хирургично лечение, при която най-малко подвижните тъкани на структурите на NGC се идентифицират и използват в процеса на хирургическа интервенция. Определянето на степента на подвижност на всяка от структурите фрагментарно и всички заедно ни позволява да препоръчаме специфичен хирургичен метод, насочен към коригиране на най-малко подвижните тъкани и елиминиране на отрицателния им ефект върху механизма на затваряне на NGC.

Степента на подвижност на структурите на NGC се определя от нас по време на ендоскопско изследване на пациенти: добра подвижност, задоволителна мобилност, лоша мобилност (не взехме предвид количествената оценка на степента на мобилност на SGI, тъй като тя прави не участват значително в механизма за затваряне).

материали и методи

Въз основа на клиничния опит и обективните методи за цялостно изследване на пациенти с IHN в нашата работа установихме, че за съжаление по-голямата част от пациентите са подложени на първична уранопластика твърде късно, на възраст над 5 години (80 деца), а само 6 деца претърпя първична уранопластика.в оптимално време - от 2 до 4 години - под формата на двуетапна уранопластика (I етап - пластична хирургия на мекото небце - велосипедна пластика; втори етап - пластична хирургия в рамките на твърдото небце).

При 9 пациенти, след веднъж хирургично елиминиран NGN по метода на Schoenborn или неговите модификации, той остава. Всички пациенти са имали оплаквания от увреждане на говора под формата на назалност, свързана с дефектната функция на IHC като цяло или неговите отделни структури. Освен това повечето от изследваните пациенти са имали хронични заболявания на УНГ органи.

Отбелязаният висок положителен резултат от операцията за елиминиране на IHN може да създаде илюзията за простота на тази хирургична техника.

Нека подчертаем нашия обобщаващ опит (класификация на причините за IHN) се дължи на съвременната специализирана практика, дългогодишен клиничен опит в хирургичното лечение на пациенти с ERHN (1975-2012), използването на набор от принципно нови съвременни диагностични технологии при лечението на пациенти в тази сложна област на реконструктивната хирургия. В този случай изборът на хирургична тактика и определянето на връзката между анатомичните и функционалните нарушения с говорните нарушения и видовете недостатъчност на функцията на структурите на NGC до голяма степен зависят от оператора.

Бих искал да подчертая, че изследователите, анализиращи функцията на NGC и нейната връзка с NGN, не са използвали количествена оценка на мобилността на NGC структурите. Струва ни се, че предложената класификация позволява да се получи надеждна картина на количествена оценка на степента на мобилност на структурите на NGC и връзката му с увреждането на говора, като по този начин дава възможност да се избере тактиката на хирургично лечение на пациенти, което до голяма степен осигурява положителен резултат от лечението, а следователно и възстановяване на речта.

Методи за елиминиране на палатофарингеална недостатъчност без използване на фарингеални клапи

Оперативните методи за елиминиране на ГН са много разнообразни и интересни, а резултатите са противоречиви. При елиминирането на UHN ние (А. А. Мамедов, 1986) предложихме метод, при който се създава изкуствен дефект в областта на мекото небце и в него се зашива едно малко муко-периостално ламбо (SNL), чиято повърхност на раната се затваря с втори голям SNL (фиг. 1) . По същия начин се постига стесняване на фарингеалния пръстен, приближавайки се до задната фарингеална стена с помощта на двойна Z-пластика (фиг. 2).

Ориз. 1. Елиминиране на НГН с помощта на обърнати и отделени и изместени по равнината на мукопериосталните клапи (А. Мамедов, 1986). Ориз. 2. Елиминиране на NHN с двойна Z-пластика в устната и назалната мукозно-мускулна слой на мекото небце, тъканите на страничната фарингеална стена от двете страни (А. Мамедов, 1995).

В този случай (фиг. 2) увеличаването на дължината на мекото небце се постига по средната линия, стесняването на фарингеалния пръстен се постига поради едновременното участие на тъканите на страничните стени на фаринкса и меките небцето, а това води до приближаване на всички структури и до стесняване на NGC и приближаване на всички структури към задната стена на фаринкса. Този метод намалява размера на NGK и елиминира изтичането на въздух през носа по време на спонтанна реч.

Въпреки че повечето от описаните методи са кръстени на един или повече от хирурзите, участвали в разработката, често многобройни модификации се основават на оригиналното описание. В този смисъл „разбирането на чуждите методи поражда техните собствени” (А. Мамедов, 1998). Един център или хирург може да изпълни техниката, както е описано първоначално, докато използването на други места води до множество модификации. Невъзможно е формално да се сравняват не само методите, но и изпълнението на методите, тъй като на практика много зависи от оператора. Пластичната хирургия на небцето в ръцете на един хирург може да доведе до напълно различни резултати в ръцете на друг хирург (A. Mamedov, 1998, J. Bardach, K. Salyer, 1991).

В заключение трябва да се подчертае, че синхронизирането играе важна роля при интерпретацията на резултатите. Процедурата, извършена от хирурга при пациенти от различни възрастови групи, позволява различни резултати и поради сложното взаимодействие между формата на патологията, степента, метода на операция и възрастта на пациента (M. Lewis, 1992). В тази част на статията сме описали не всички методи за елиминиране на IHN без фарингеални клапи. Те все още са в процес на разработка.

Методи за елиминиране на палатофарингеална недостатъчност с помощта на фарингеални клапи

Циклофарингопластика- образуването на постоянно ламбо на лигавицата, субмукозата и мускула между структурите на мекото небце и задната фарингеална стена (PSG) за елиминиране на IHN - днес е одобрено от повечето хирурзи.

Високият положителен резултат от операцията за елиминиране на IHN, отбелязан от много изследователи, може да създаде илюзията за простотата на тази хирургична техника. Но само с богат опит тези операции несъмнено имат по-добри резултати при възстановяване на анатомията и функцията на NHC, особено при пациенти, при които първичната уранопластика е завършила с NHN.

Операциите за отстраняване на DUH трябва да се извършват в специализирани лечебни заведения

Въпреки това, разнообразието от фарингеални клапи (на горната, долната част на крака, от средната трета, страничната (странична) трета на SGI), както и различните методи за зашиването им, изискват висок професионализъм. Лечението на такива пациенти трябва да се извършва в специализирани центрове, където има висококвалифицирани служители, цялото необходимо оборудване за цялостна диагностика на дефекта и лечение на всички етапи на рехабилитация.

Що се отнася до илюзиите за простота, отново подчертаваме, че операциите за отстраняване на IUH са високопрофесионални хирургични интервенции и трябва да се извършват в специализирани лечебни заведения. Това може да послужи като вид препоръка за начинаещи хирурзи и хирурзи със солиден професионален опит, но без опит в извършването на интервенции за елиминиране на IHN.

NGN е своеобразен "социален маркер" на пациента, ограничение за комуникация, антипрофесионално "натоварване", "речева спирачка" в много области на формирането на психоемоционалната сфера и социалната адаптация на индивида. Ето защо ние толкова упорито търсим начини за преодоляване на ГН и възстановяване на речта, като най-ярката комуникативна способност на човек.

Дискусия

През 1876 г. Д. Шьонборн предлага операция, идеята за която се приписва на Тренделенбург: на задната стена на фаринкса се образува фарингеален клап на подбедрицата с дължина 4-5 см и ширина 2 см. След пилинг , клапата е обърнато надолу, връхът му получава триъгълна форма и се зашива в освежените ръбове на мекото небце. Подобна техника е използвана от J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

През 1924 г. В. Розентал описва операцията за премахване на NGN и я наименува със собственото си име. Техниката на W. Rosenthal се различава малко от техниката на D. Schoenborn: в клапата той включва мукозно-мускулния слой до превертебралната фасция.

Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marino, R. Segre (1950), R. Moran (1951), H. Conway (1951), F. Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. Petit, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C DeHaan (1960) J. Owsley et al. (1966), К. Оустърхаут, Р. Джоуб, Р. Чейс (1971).

V.I.Zausaev (1956) и E.U.Fomicheva (1958) описват използването на фарингеален ламбо за пластичен дефект на мекото небце. Получените функционални и речеви резултати обаче не удовлетворяват авторите, в резултат на което използването на PL, предложено от тези автори, не намира широко приложение. V.S.Dmitrieva и R.L. Lando (1968) изследват 28 пациенти, за да сравнят резултатите от небната хирургия, използвайки методите на Rauer и Schoenbor-Rosenthal. Нямаше забележима промяна в произношението на звука при пациентите в сравнение с предоперативните резултати.

A.A. Vodotyka (1970) използва фарингеален клап на горната част на крака, като го заши в предварително подготвено легло на средната трета на мекото небце. Само 3 пациенти от 48 са имали пълно несъответствие, останалата част от велофарингопластика дава положителни резултати.

В клиниката по хирургична стоматология на Днепропетровския медицински институт, E.S. Malevich et al. (1970) Извършени са 35 операции с помощта на фарингеален клап на горната и долната част на крака при първична уранопластика и в случай на IHN. Усложнения не се наблюдават, има подобрение в речта.

Vodotyka използва фарингеален капак на горната част на крака, като го заши в средната трета на мекото небце. Само 3 от 48 пациенти са имали пълно несъответствие

Вярваме, че при съвременните „щадящи” методи на първична уранопластика, извършена на възраст от 1,5 до 3 години, предвид задоволителни функционални резултати в повечето случаи, необходимостта от операция за отстраняване на UHN ще намалява в бъдеще. Резултатите от изследванията, нашата практика показват, че при елиминиране на NGN е необходимо да се използват и BSG тъкани. Така от 1982 г. в клиника, ръководена от проф. L.E. Frolova (Москва), беше приложен метод за елиминиране на NGN с използването на PL, изрязан в средната трета на SGI.

В резултат на тези проучвания е разработен "Метод на велофарингопластика" (L.E. Frolova, F.M., страничните стени на фаринкса. Разликата между този метод и този, предложен от D. Schoenborn през 1876 г., е, че FL на горния захранващ крак се зашива не само към тъканите на NZ, но и към тъканите на BSG. Така се постига участието на всички структури на NGC в механизма на затваряне, процеса на възстановяване на речта (фиг. 3).

Функционалните и говорните резултати, получени чрез одитна логопедична оценка, ендоскопия, бяха оценени като положителни.

Елиминиране на палатофарингеална недостатъчност, причинена от нарушение на една странична фарингеална стена
При недостатъчност на NHC, възникнала поради слаба подвижност на една от страничните фарингеални стени (определя се ендоскопски), предлагаме хирургичен метод с използване на FL с една от страничните трети на SGI. Изборът на мястото за изрязване на фарингеалното клапи зависи от страната с най-малка подвижност на една от страничните фарингеални стени (фиг. 4).

Ориз. 4а. Фарингопластика. Елиминиране на IHN с фарингеален клап, изрязан в страничната трета на задната стена (A. Mamedov, 1989). Ориз. 4б. Снимка на пациент с NGN преди операция.
Ориз. 4в. Снимка на пациента 1 седмица след операцията. Ориз. 4г. Снимка на пациента 1 година след операцията.

Този метод беше използван от нас при пациенти с лява или дясна слаба подвижност на BSH тъкани, които са претърпели операция за отстраняване на IHN.

В следоперативния период почти веднага се отбелязва елиминирането на изтичането на въздух през носа и възстановяването на добрата подвижност на BSG, определено ендоскопски, се отбелязва не по-рано от 4-6 месеца. При контролното изследване след 6-8 месеца. се констатира елиминирането на NGN и добрата подвижност на тъканите на структурите на NGC.

Елиминиране на фарингеална недостатъчност, произтичаща от нарушението на двете странични стени на фаринкса

При недостатъчност на NHA, когато и двете странични фарингеални стени са причина за нарушения на затварянето, ние използваме методи, насочени към включване на най-малко подвижните структури в механизма на затваряне, в този случай двете странични стени на фаринкса (фиг. 5-6). Ориз. 6. Снимка на пациента 1 година след операцията.

Заключение

Представихме набор от хирургични методи за елиминиране на NGN след първична уранопластика, велофарингопластика, фарингопластика, насочени към възстановяване на анатомичната цялост и функция на NGC структурите, към елиминиране на патологичния механизъм на затваряне.

Въз основа на наличните данни може да се заключи, че системният подход към проблема за възстановяване на речта позволява:

• за решаване на проблема с рехабилитацията въз основа на използването на данни от ендоскопска диагностика, което дава възможност да се определи коя от структурите на NGC е най-малко подвижна и до каква степен участва в механизма на затваряне, който е основният компонент на възстановяване на речта;
• за определяне на индикации за използване на един или друг метод в зависимост от степента на участие в механизма на затваряне на всяка от структурите и на целия нефтогазов комплекс като цяло.

Използването на хирургични методи се основава на методите за изследване на функцията на NGC (спектрален анализ на речта, електродиагностика на мускулните структури на NGC и др.), които позволяват с най-голяма точност да се избере метод за елиминиране NGN, като се вземе предвид локализацията на патологичния процес (в NZ, една BSG, и двете BSG, всички структури на NGC) , което в крайна сметка ви позволява да решите проблема с рехабилитацията и да постигнете възстановяване на нормалната реч.

Предложената анатомична и функционална класификация на NGN позволява:

• да се диференцират оптималните методи на лечение с помощта на нови технологични методи;
• диференцирано използване на хирургичния метод, като се вземе предвид количествената оценка на степента на увреждане на подвижността на структурите на NGC, определена ендоскопски, в комбинация с всички видове изследвания.

В предложения набор от мерки бяха използвани методи за елиминиране на NGN, базирани на използването на фарингеални клапи, изрязани в средната трета на SGI, странични трети (дясно или ляво), в зависимост от страната на нарушената мобилност на BSG. Всички предложени методи се основават на създаването на единна, напълно функционираща анатомична формация - палатофарингеалния пръстен, който включва всички негови елементи (NZ, BSG, SGI). Други методи за елиминиране ще бъдат представени от нас в следващите публикации.

литература

1. А. А. Водотика Пластика на вродени цепнатини на небцето с помощта на клапа от задната част на фаринкса... Dis. ... Канд. пчелен мед. науки. - Днепропетровск, 1970г.
2. Герасимова Л.П. Сравнителен анализ на ефективността на различни методи за комплексна терапия при деца с вродена цепнатина на устната и небцето: Автореф. дис. … канд. пчелен мед. науки. - Перм, 1991 .-- 21 с.
3. Гуцан А.Е. Уранопластика със сменяеми клапи... - Кишинев: Щинца, 1982 .-- 94 с.
4. Дмитриева В.С., Ландо Р.Л. Хирургично лечение на вродени и следоперативни дефекти на небцето... - М., 1968 г.
5. В. И. Заусаев Пластична хирургия на мекото небце с мукозно-мускулно ламбо от задната част на фаринкса... Стоматология, 1956; 3: 22-25.
6. Малевич Е. С., Малевич О. Е., Водотика А. А. Фарингеално-небно ламбо за пластика на вродени цепнатини на небцето// Сборник на V Всесъюзен конгрес на зъболекарите. - М., 1970 .-- С. 188-191.
7. Мамедов А.А., Василиев А.Г., Волхина Н.Н., Йонова Ж.В. Ендоскопски метод за оценка на функцията на палатофарингеалния пръстен: методологично писмо за лекари... - Екатеринбург, 1996 .-- С. 48.
8. А. А. Мамедов Палатофарингеална недостатъчност и начини за нейното отстраняване... / сб. научен. тр., том XXXII, Тбилиски държавен медицински университет. - Тбилиси, 1996 .-- С. 449-450.
9. А. А. Мамедов Фарингопластика при недостатъчност на палатофарингеалния пръстен// Нови технологии в стоматологията и лицево-челюстната хирургия. Реферати от V Международен симпозиум, Хабаровск, 8-12 юли. - Издателство на Хабаровския държавен медицински институт, 1996. - С. 51.

Пълен списък на литературата е в редакцията