Специфические расстройства артикуляции речи. F80.0

Психические расстройства, в основном, сопровождаются навязчивостью, астеническим синдромом, депрессиями, маниакальными состояниями, сенестопатиями, ипохондрическим синдромом, галлюцинациями, бредовыми расстройствами, кататоническими синдромами, слабоумием и синдромами помрачения сознания. Клиническая картина и симптоматика обычно зависит от факторов, спровоцировавших психическое нарушение, а также, от форм, стадий и типов нарушений психического развития. Дети с подобными патологиями, как правило, отличаются эмоциональной неустойчивостью. Им свойственны повышенная утомляемость, колебания настроения, чувство страха, манерничанье, неуверенность, суетливость, фамильярность, недифференцированное употребление слов, малый словарный запас, трудность в произвольном оперировании словами, повышенная вегетативная и общая возбудимость, нарушение сна, желудочно-кишечные расстройства. Нарушения психического развития у детей, в основном, проявляются в виде искажений (аутизм), психопатии, отсутствия самоопределения, повреждений личностного развития, проблем с познанием и невозможности умственного развития. Эти нарушения, чаще всего, связаны с дисфункцией головного мозга, и, как правило, начинают проявляться еще в раннем детстве. Также, НПР у детей могут сопровождаться нетерпеливостью, нарушением внимания, недостаточностью концентрации внимания, гиперактивным поведением (множество движений руками и ногами, вращение на месте), тихой речью, сниженным объемом памяти, низкой скоростью запоминания, низкой продуктивностью и проч.

В основе данной патологии лежит задержка психологического развития, обусловленная интеллектуальным дефицитом и недостаточной воспитательной работой над речевыми навыками ребенка.

Клиника заболевания характеризуется неверным, искаженным воспроизведением фонем, особенно во вновь приобретенных словах, в сложных предложениях и при быстрой речи. Степень выраженности специфических расстройств артикуляции речи зависит от количества искаженных фонем.

Как правило, преимущественно искажаются фонемы, осваиваемые на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш).

Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при «выговаривании» фонем, в результате чего может появляться свист или «шипение».

По данным Ю.В. Попова и В.Д. Вида (2000), распространенность расстройства составляет около 10% среди детей в возрасте до 8 лет и примерно 5% - в возрасте старше 8 лет, причем у мальчиков данное расстройство встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек, без существенной разницы в тяжести протекания заболевания.

Правильная коррекционная работа с такими детьми примерно в течение 1 года приводит к полному исчезновению нарушений артикуляций речи, однако для поддержания положительного эффекта необходима дальнейшая постоянная и повседневная работа окружающих (родители, педагоги, воспитатели) над речевыми навыками ребенка.

Расстройство экспрессивной речи.

В основе данного синдрома лежит избирательная задержка развития экспрессивной речи при сохранности (в соответствии с возрастом) понимания речи и невербального интеллекта. Клиника заболевания характеризуется невозможностью повторить простые слова и предложения. При этом дети стараются прикрыть свой недостаток многообразными жестами, мимикой, длительно поддерживая контакт разговора взглядом. Приблизительно к 4 годам ребенку удается воспроизведение коротких фраз, однако при освоении новых слов часто забываются старые.

Критическим для ребенка является начало школьного возраста, когда «фиксация» на собственном дефекте затрудняет его обучение и адаптацию в повседневной жизни, снижает уровень самооценки, часто приводя к функциональному энурезу (ночное недержание мочи) и ряду поведенческих нарушений (депрессия либо агрессия и др.). Все вышеперечисленное отражается в полной мере и на полном спектре интеллектуального развития ребенка (снижение внимания, памяти, нарушение операциональной стороны мышления и др.).

Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Прогноз в общем благоприятен и зависит от времени начала терапии, коррекционной работы и мотивации ребенка к участию в восстановительном процессе.

Расстройство рецептивной речи.

Основу данной патологии составляет задержка формирования способности понимать обращенную речь при полной сохранности экспрессивной речи и невербального интеллекта.

Легкие формы проявляются замедленным пониманием сложных предложений, а тяжелые - даже простых слов и фраз.

Внешне дети с расстройством рецептивной речи напоминают глухих, но при наблюдении за ними выясняется, что они адекватно реагируют на все слуховые раздражители, кроме речевых.

У большинства больных отсутствуют музыкальный слух и способность распознавать источник звука.

Данный речевой дефект затрудняет обучение ребенка и приобретение навыков повседневной жизни, что сказывается и на его интеллектуальном развитии (снижение аналитико-синтетической деятельности).

Прогноз благоприятен лишь в легких случаях расстройства. Больным со средней и тяжелой формами заболевания необходимо повседневное проведение комплексной медикаментозной терапии (стимуляция речевых центров) и психолого-педагогической коррекции под динамическим наблюдением врача, логопеда и психолога.

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера). Клиника синдрома сходна с клинической картиной при расстройстве рецептивной речи, но отличается тем, что возникновению приобретенной афазии с эпилепсией предшествует период относительно нормального психологического развития с пароксизмальными отклонениями на ЭЭГ в височных областях и эпилептическими приступами.

Характерной особенностью синдрома является нормальное речевое развитие до момента потери речи.

Больные с синдромом Ландау-Клеффнера должны наблюдаться у.невропатолога, психиатра, психолога и логопеда.

Другие расстройства развития речи и языка. Задержки речевого развития, обусловленные депривацией. К данной патологии относятся нарушения речи и задержка формирования высших мозговых функций вследствие социальной депривации или педагогической запущенности. Клиническая картина характеризуется слабо сформированной фразовой речью, ограниченностью словарного запаса, легкими когнитивными нарушениями в виде снижения уровня обобщения либо искажения процесса обобщения.

Это расстройство, связанное с развитием, проявляется в том, что употребление ребенком речевых звуков находится на более низком уровне, чем это ожидается по его возрасту, но уровень языковых навыков ребенка нормален.

Это довольно частое явление у детей младшего возраста. Его называют картавостью, шепелявостью, младенческой речью, лепетанием, дислалией, ленивой речью, неаккуратной речью.

В большинстве случаев интеллект не нарушен.

В тяжелых случаях расстройство артикуляции обнаруживается в возрасте 3 лет. В более легких случаях нарушение может быть не явным до 6 лет.

Артикуляция у таких детей значительно отличается от артикуляции их ровесников. Особенно трудно даются детям такие звуки, как «в», «л», «р», «ч», «ш», «ф», «ц», «б», «т», все или некоторые из них. Иногда может нарушаться произношение только одного звука.

Ребенок с нарушением артикуляции не может произносить определенные звуки правильно, искажает их, заменяет другими или пропускает, если он не может их правильно произнести.

Искажение - наиболее легкий вариант нарушения артикуляции. При искажении ребенок произносит примерно правильные звуки, но в целом произнесение неправильное, чтобы облегчить произнесение трудных звуков, между согласными ребенок может добавлять гласные, например, «палыка» вместо «палка», «вазял» вместо «взял».

При замещении трудные звуки заменяются на неправильные, например, «лабота» вместо «»работа», «холосый» вместо «хороший».

Наиболее серьезным нарушением артикуляции являются пропуски трудных звуков и слогов, например, «боно» вместо «больно», «гаовка» вместо «головка», «какотик» вместо «колокольчик». Пропуски чаще всего свойственны детям младшего возраста.

Речь ребенка может быть понятной, частично понятной или непонятной (или понятной только его родителям). В тяжелых случаях речь ребенка совершенно непонятна и родителям, и окружающим и требуется длительное лечение.

Частота этого расстройства у детей до 8 лет составляет 10% , а у детей старше 8 лет - 5%. В большинстве легких случаев у детей до 8 лет происходит выздоровление без лечения. Но у детей старше 8 лет само по себе это расстройство обычно не проходит, и требуется квалифицированное лечение.

Хотя это нарушение артикуляции больше имеет отношение к логопедии, но психиатрам нередко приходится встречаться с последствиями нелеченного расстройства, особенно в подростковом и более старшем возрасте, когда из-за сохранении дефекта речи возникают нарушения поведения и социальная дезадаптация.

Дети и подростки могут стесняться своего недостатка, стать объектом насмешек сверстников, из-за этого у них развивается комплекс неполноценности, они могут отказываться посещать занятия в школе, общаться с ровесниками и проявлять протестные реакции.

У взрослых дефект речи ограничивает их возможности в профессиональной деятельности.

Поэтому расстройство артикуляции надо лечить с малых лет, когда лечение гораздо более успешно, чем у взрослых.

  Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, учитывая опрос родителей. .

 Комментарий. Осмотр делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента.

2,2 Физикальное обследование.

  Рекомендуется консультация врача-невролога .
 Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.
  Рекомендуется логопедическое обследование ребенка .
 Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.
 Комментарий. Логопедическое обследование должно быть комплексным, целостным и динамическим, а также иметь свое специфическое содержание, направленное на анализ речевого нарушения. Комплексность, целостность и динамичность обследования обеспечиваются тем, что исследуются все стороны речи и все ее компоненты, притом на фоне всей личности обследуемого, с учетом данных его развития - как общего, так и речевого - начиная с раннего возраста.
  Рекомендуется оценивать показатели развития речи: речевая активность, звукопроизношение, понимание обращенной речи, активный словарь, развернутость фразы, лексико-грамматический строй речи. Под речевой активностью подразумевается стремление использовать речь для общения, активность в использова­нии средств языка .
 Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.
 Комментарий. Оценивается уровень звукопроизношения, его соответствие или степень не­соответствия возрасту ребенка. Для оценки понимания обращенной речи ребен­ку предлагается с помощью только речевой инструкции, показать на картинке предметы, выполнить те или иные действия, постепенно усложняя задания. При наличии понимания речи на бытовом уровне следует выявить по­нимание смысла предлогов, различий во времени, числе, падеже.
 Объем активного словаря оценивается по количеству используемых в речи существительных, глаголов, прилагательных. Чем шире активный словарь, тем больше признаков одного предмета может назвать ребенок, более точно опреде­лить действие, передать смысловые оттенки.
 Оценка лексико-грамматического строя речи осуществляется на основании правильности употребления ребенком в речи рода, числа, падежа, предлогов, вре­мен глаголов, навыков словообразования. При психологическом обследовании в первую очередь оцениваются такие показатели, как коммуникации ребенка, эмо­циональный фон, психическое развитие (преимущественно невербальный интел­лект) .
  Рекомендуется патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование .

 Комментарий. Патопсихологическое исследование включает в себя - беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.
  Рекомендуется консультация врача-психиатра (по показаниям) .
 Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств III.
  Рекомендуется консультация врача-сурдолога (по показаниям) .
 Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
 Комментарий. При расстройствах речи необходимо комплексное обследование, включающее консультацию сурдолога, который оценивает слух и выявляет его проблемы, при необходимости может быть проведена аудиография.

2,3 Инструментальная диагностика.

  Рекомендуется проведение ЭЭГ .
 Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
 Комментарий. Электроэнцефалография применяется при всех неврологических, психических и речевых расстройствах.
  Рекомендуется проведение МРТ головного мозга .
 Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.
 Комментарий. С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника. Магнитно-резонансная томография, выполненная в сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг. МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ).

2,4 Дифференциальный диагноз.

 Умственная отсталость.
 Дети с СРР неудовлетворительно выполняют невербальные тесты и задания, у них недостаточно выражены познава­тельный интерес и стремление к общению, не проявляется активность в использовании жестов и в поддержании игр.
 Аутизм.
 При аутизме нарушаются потребность в общении и способность к социальному взаимодействию, и они тоже могут обуславливать нарушение речевого развития. Речь не используется в коммуникативных целях или используется недостаточно. Отмечается неравномерность и асинхронность темпов речевого развития. Фразовая речь может формироваться с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода. Характерны эхолалия, фразы-штампы, ис­пользование глаголов в неопределенной форме или в повелительном наклонении, длительное отсутствие в речи местоимения «я», в речи отсутствуют экспрессия, жестикуляция, наблюдается неспособность к диалогу, дети не задают вопросов. Нарушены произношение звуков, мелодика речи, ритм, темп.