Ултразвукова подготовка на ставите. Ултразвукова диагностика на ставите

Ултразвукът на колянната става е вид ултразвуково изследване, което ви позволява да визуализирате колянната става. Това изследване помага да се направи диференциална диагноза между заболявания като ревматоиден артрит, травматични наранявания и дегенеративна патология.

Често патологичният процес може да бъде открит на ултразвук на ранен етап, поради което лечението в много случаи е успешно. Това изследване е безопасно, може да се извърши дори от дете.

Къде да се направи изследването - това изследване се извършва от всички лекари по ултразвук и дори ортопедични травматолози в кабинетите за ултразвукова диагностика.

Как да се подготвим за процедурата

Не се изисква предварителна подготовка за процедурата (глад, питейна вода и др.). Но не трябва да провеждате проучване в рамките на четири до пет дни след вътреставни инжекции.

Методология на изследването

Сканирането на предните и страничните участъци на колянната става се извършва, като пациентът лежи по гръб, с изпънати колене. За по-добра визуализация на вътреставния хрущял (менискус), пациентът е помолен да свие краката в коленните стави.

За да се изследват задните участъци на ставата, пациентът се обръща по корем. След прегледа пациентът получава протокол за изследване със заключение.

Сонографията се извършва в няколко проекции, ето някои от тях:

1. Предна надлъжна проекция

Сензорът се поставя над пателата успоредно на оста на бедрото. В тази позиция се изследва хиперехогенната патела с бедрената кост, която също се визуализира като линейна хиперехогенна структура.

Между тях се вижда супрапателарна торбичка под формата на триъгълник, разположена под сухожилието на четириглавия бедрен мускул. Когато сензорът се измести под пателата, се визуализират пателарният лигамент, пищяла, инфрапателарната бурса и мастното тяло.

2. Преден напречен изглед

Сензорът се поставя над горния ръб на пателата. В същото време се визуализират бедрената кост и хиалинният хрущял (хипоехогенна еднородна лента), видима е супрапателарната бурса в диаметър. Синовиалната мембрана при здрав човек не се визуализира. Когато трансдюсерът се премести надолу, се виждат предните кондили на пищяла.

Прочетете също:

Ултразвукът на гърдите започва с правилна подготовка

3. Напречен изглед отзад

Прегледът се извършва в легнало положение по корем. Така се визуализират задните кондили на бедрената кост, хиалинният хрущял и до подколенната ямка.

4. Страничен изглед отзад

Изследват се кондилите на бедрената кост и тибията, междукондиларното ставно пространство и задният рог на латералния менискус.

5. Заден надлъжен медиален изглед

Изследват се медиалната част на подколенната ямка с кондилите на бедрената кост и пищяла, ставното пространство, хрущяла, задния рог на медиалния менискус и полумембранозното сухожилие.

Какво представлява посещението на лекар при нормални и патологични състояния?

норма

Обикновено с ултразвук на коленните стави се изследват всички структури. В този случай ставните повърхности трябва да са гладки, ясни, без деформации, не трябва да има излив в ставната кухина, синовиалната мембрана не се вижда, а ставните торби и усукване ще изглеждат като хипоехогенни образувания на сгъната структура с множество клонове. Хиалинният хрущял трябва да е хомогенен по структура.

патология

Често пациентите се интересуват от това какво показва ултразвукът на ставите на краката. В крайна сметка това не е стомахът, на който вече сме свикнали да сканираме. Така че, този вид изследване помага да се определи заболяването с 99,9% точност. Това са и скъсани връзки, и артрит, и сложни вътреставни фрактури и други патологии.

Всички патологични промени в колянната става могат да бъдат разделени на групи:

1. Травматично увреждане на сухожилно-лигаментния апарат на ставата (разкъсване на пателарен лигамент или сухожилие на четириглавия бедрен мускул, микротравматизация на външната странична връзка и др.).

Наранявания на лигаментния апарат възникват при падане, неадекватно натоварване на ставата и неудобни резки движения. В този случай пълните разкъсвания изглеждат като пълно нарушение на целостта на сухожилието, с появата на хипоехогенни зони между краищата на увредения лигамент. Може да се наблюдават хематоми.

При частично разкъсване контурите на сухожилието се запазват, но на мястото на увреждане е ясно видима хипоехогенна област. Когато пателата е счупена, между костните фрагменти се визуализира хипоехогенна празнина. При политравма е показано изследване на глезенната става.

Прочетете също:

Как да използвате ултразвук за изследване на съдовете на краката

2. Патология на менискуса, състояние след операция. Основните признаци на увреждане на менискуса са нарушение на контурната линия на увредения менискус, образуване на хипоехогенни зони и ленти, излив в ставната кухина, признаци на оток и изместване на страничните връзки. Дегенеративните промени в менискуса изглеждат като хетерогенност на структурата.

3. Дегенеративен процес, например калцификация на Pellegrini-Stied, при която се определят множество осификации в лигаментния апарат на колянната става като хиперехогенни образувания. При деформираща артроза се открива стесняване на ставното пространство, хиалинният хрущял е неравномерно изтънен, контурите на ставните повърхности са неравни с остеофити.

4. Диспластичен процес.

5. Кистите се визуализират като ограничени кухини, пълни с течност.

6. Възпаление на синовиалната мембрана, нейната хиперплазия, остеохондроматоза, свилонодуларен синовит, синовиален сарком и ревматичен синовит. За възпалителния процес свидетелства излив в ставната кухина.

7.Тендинит, при който ехото плътността на сухожилията е намалена.

Характеристики на изследването, цена

Основната характеристика на изследването е неговата точност и надеждност, но лекарят, извършващ изследването, трябва да има добри познания за анатомията на колянната става. Често при свързани наранявания се извършва и ултразвук на глезенната става.

Сканирането може да се извърши в градска клиника, оборудвана със специално оборудване, и във всеки специализиран диагностичен център. За дете това изследване може да се направи в детски ортопедичен диспансер. Цената на процедурата варира от 600 до 2000 рубли.

Катедра "Ултразвукова диагностика и хирургия" FPC MR RUDN University на базата на Градска клинична болница № 24 и № 64 на Москва ви кани да професионална преквалификацияпо специалност "Ултразвукова диагностика"

Характеристики на обучение:

а) Предварително разработване на методиултразвуков изследвания на съвременни симулационни устройства:
- използвайкиизпъкнала сонда за трансабдоминално изследване;
- използвайкиминиизпъкнала сонда за трансвагинален преглед;

б) Практическо развитие на общоприети и специални,разработена в катедрата, ултразвукови техникичерен дроб, жлъчен мехур, жлъчни пътища, панкреас, далак, бъбреци, надбъбречни жлези, стомашно-чревен тракт, щитовидна жлеза и млечни жлези, тазови органи при мъже и жени, общ преглед на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство;

v) Индивидуаленподход към методи на преподаванеултразвуков изследвания;

г) Използванев процеса на изучаване архив от видеоматериали на катедратас възможности самостоятелно гледане;

д) Стъпка по стъпка контролтеоретични и практически знания в учебния процес;

д) Запознатслушатели от методи за минимално инвазивни интервенциипод ултразвуков контрол;

Асистент Malushenko R.N. държи практически урокс включени слушатели методологииултразвуков изследвания на черния дроб, жлъчен мехури панкреас.

Професор Иванов V.A., показва на публиката ултразвукова техникаекстрахепатална жлъчни пътищаи голяма дуоденална папила.

Доцент Денисов A.E. приема изместванеНа метод за ултразвуково изследване на черния дроб.

- Работя практически уменияНа методологииултразвуков изследване на бъбрецитеи надбъбречни жлези.

Тестванеслушатели според методикатаултразвуков изследвания на черния дроб, жлъчния мехур, екстрахепаталните жлъчни пътищаи панкреас.

- Обсъждане на клиничен случай. Определяне на ролята на ултразвука в комплексадиагностика . Особеностиписане протоколи образуване заключенияултразвуков изследвания.

Лекции по ултразвукова диагностика заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчните пътища, панкреаса, далака, бъбреците, надбъбречните жлези, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза и млечните жлези, тазовите органи при мъжете и жените, с участието на водещи професори в тази област, с демонстрация на собствени видеоклипове ;

Практически урок: разработване на методи за ултразвуково изследване на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

- Участие в изследвания и самостоятелна работа по диагностични ултразвукови апарати;

- Семинари с ултразвук диагностика на заболявания на панкреаса.Използване на техниката цветно доплерово изображение.

- Семинари с разглеждане на видеоматериал от архива на катедратачрез ултразвук диагностика на чернодробно заболяване, жлъчен мехур, екстрахепатална жлъчни пътища.

- Симулационна сесия синдивидуален развитие на трансабдоминални техникиултразвуков изследвания на черния дроб и бъбреците.

- Симулационен апарат заиндивидуален развитие на трансвагинални техникиултразвуков изследванияи контролполучено изображение със стандарта, вграден в устройствотоИзображения.

- Провеждане на симулационни заниманияс обучение по методика трансвагиналенултразвуков изследвания.

- Индивидуална практикапрактически умения трансвагиналенултразвук в симулационни класове.

- Образованиеслушатели съвременна терминология в ултразвуковата диагностика.

- Образованиеслушатели писане на протоколиултразвук използвайки съвременна терминологияв ултразвукова диагностика и развитие на умения формиране на заключенияв резултат на

Първи опитслушателите сами напишете протоколултразвук и форма заключениев резултат на ултразвуково изследване.

-Промянамеждинен изместванепо тази тема ултразвукова диагностика на заболявания на гърдатаи щитовидната жлеза;

Подготовка на стажант за последния изпитв катедра по ултразвукова диагностика и хирургия ФПК МР РУДН Университет .

- Обобщаване на резултатите от занятията в катедратаУлтразвукова диагностика и хирургия FPC MR RUDN University .

Освободете слушателитепрограми професионална преквалификацияНа Ултразвукова диагностикапрез 2012 г!

Пълно име	Академична степен	Академична титла	позиция
ЗАБОЛОЦКАЯ Наталия Владленовна	Доктор на медицинските науки	асистент	Професор
ЛЕЛЮК Светлана Едуардовна	Доктор на медицинските науки	Професор	Професор
РИБАКОВА Марина Константиновна	Доктор на медицинските науки		Професор
БАТАЕВА Роза Саидовна	Кандидат на медицинските науки		Асистент
БРЮХОВЕЦКИЙ Юрий Анатолиевич	Кандидат на медицинските науки	асистент	Асистент
НАУМОВИЧ Елена Г.	Кандидат на медицинските науки		Асистент
ФЕДОРОВА Евгения Викторовна	Кандидат на медицинските науки	асистент	Асистент
САЛТИКОВА Виктория Генадиевна	Доктор на медицинските науки		Професор

Катедрата по ултразвукова диагностика на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация е основана на 1 февруари 1992 г. и е първата профилна катедра в постсъветското пространство. Катедрата по ултразвукова диагностика беше отделена от Катедрата по медицинска радиология (ръководител на катедрата - проф. Ю. Н. Касаткин).

И катедрата се роди такава. През 1987 г. Министерството на здравеопазването на СССР одобрява учебната програма за обучение на специалисти по ултразвукова диагностика, разработена в Катедрата по медицинска радиология. И тогава започва циклично обучение на лекари по ултразвукова диагностика с участието на Всеруския научен център на Академията на медицинските науки на СССР (SA Balter), 4-та държавна институция на Министерството на здравеопазването на СССР (А. В. Зубарев) и изследователската Институт по колопроктология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (LP Orlova). Координиращата функция е възложена на TSOLIUv.

През 1989 г. Н.В. Заболоцкая, а през 1991 г. - A.N. Хитров. През 1990 г. Ю.А. Брюховецки, от 1991 г. участва в обучение. През 1992 г. Ю.А. Брюховецки става асистент на катедрата.
Към момента на създаване (01.02.92 г.) катедрата включваше 5 щатни преподаватели (ръководител на катедра - 1, асистенти - 4) и 1 - преподавателски и помощен персонал (старши лаборант). По това време в катедрата бяха проведени и двата цикъла на професионална преквалификация и тематично усъвършенстване. През 1992 г. М.В. Медведев, A.I. Соколов, М.Н. Скворцова и Е.В. Федорова, през 1993 г. - Е.Г. Наумович. В различни години в катедрата е работил и M.A. Осипов (1994-2000), М.Д. Мусаева (Миткова) (1996–1999), Г.Г. Рудко (1996–1998), Б.И. Зикин (1996–1998), O.V. Проскурякова (1997–1999), И.А. Озерская (2003-2009).

През 1992-1996г Проведени са 104 тренировъчни цикъла. Обучени са 2913 ученици. През 1997-2001г Проведени са 124 тренировъчни цикъла. Обучени са 3459 ученици. През 2002-2006г Проведени са 97 тренировъчни цикъла. Обучени са 4071 слушатели. През 2007-2011г Проведени са 98 тренировъчни цикъла. Обучени са 4109 ученици. През 2012-2013г Проведени са 39 тренировъчни цикъла. Обучени са 2308 ученици.
Общо от 1992 до 2013 г. катедрата проведе 462 учебни цикъла и обучи 16860 (14552 до 2012 г.) студенти.

За периода 2009-2013г. Служителите на катедрата по ултразвукова диагностика публикуваха 48 статии и 37 резюмета на доклади във водещи специализирани рецензирани списания, представиха 105 доклада на руски и международни симпозиуми, конференции и конгреси.

Катедрата защити 11 дисертации за научна степен доктор и 40 – кандидат на медицинските науки. Изпълняват се още 6 работи за степен доктор и кандидат на медицинските науки.

Всички служители на отдела са редактори или членове на редакционния съвет на списание "Ултразвукова и функционална диагностика", а също така участват в работата на други специализирани списания.

Заболоцкая Н.В. и Рибакова М.К. са членове на Изпълнителния комитет на Руската асоциация на специалистите по ултразвукова диагностика в медицината. Митков В.В. е председател на сдружението, а Салтикова В.Г. - Изпълнителният секретар.

Отделението е разработило и утвърдило от Министерството на здравеопазването на Руската федерация: унифицирани и стандартни програми за обучение на лекари по ултразвукова диагностика; 14 наръчника за лекари; квалификационни тестове по ултразвукова диагностика (2, 3 и 4 поколения); програма за обучение в клинична ординатура по ултразвукова диагностика.

През 1996-1998г беше завършен петтомното „Клинично ръководство за ултразвукова диагностика“ (1-5 тома) (Vidar), в чието създаване участваха не само служителите на отдела, но и много водещи специалисти от Русия и страните от ОНД. По-късно първите три тома се появяват и на компактдискове.През 2003 г. се появява „Практическо ръководство за ултразвукова диагностика”. Обща ултразвукова диагностика” (под редакцията на В. В. Митков) (М., Видар, 2003). Тези книги са били основните учебни помагала за няколко поколения лекари по ултразвук и са търсени и днес.

През 1997-2009г Служителите на катедрата издават редица монографии:

• "Диференциална ултразвукова диагностика в акушерството" (M.V. Medvedev, E.V. Yudina), M., Vidar, 1997
• "Ултразвукова мамография" (N.V. Zabolotskaya, V.S. Zabolotsky), M., Storm, 1997
• "Диференциална ултразвукова диагностика в гинекологията" (M.V. Medvedev, B.I. Zykin, V.L. Khokholin, N.Yu. Stuchkova), M., Vidar, 1997
• "Ултразвукова ангиология" (V.G. Lelyuk, S.E. Lelyuk), Москва, Realnoe Time, 1999
• "Доплерография" изд. В.В. Миткова (М.И. Агеева, Ю.А. Брюховецки, Н.В. Заболоцкая, В.В. Митков, М.Д. Миткова, Ю.Н. Черешнева), М., Видар, 1999
• "Доплерография в диагностиката на заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса" (В.В. Митков), М., Видар, 2000 г.
• "Доплерово изследване в акушерската практика" (М.И. Агеева), М., Видар, 2001 г.
• "Терминологичен речник" (В. В. Митков, Ю. А. Брюховецки, Н. В. Заболоцкая, Е. А. Зубарева, М. К. Рибакова), М., Медика, 2003 г.
• "Ултразвукова ангиология" (V.G. Lelyuk, S.E. Lelyuk), M., Realnoe Time, 2003
• „Ултразвукови методи за изследване в неонатологията (под редакцията на L.I. Ilyenko, E.A. Zubareva, V.V. Mitkov) M., Expressprint, 2003
• "Невросонография при малки деца" Минск, Парадокс, 2004 г
• "Церебрално кръвообращение и кръвно налягане" М., Реално время, 2004
• "Нови технологии на ултразвуковата мамология" (N.V. Zabolotskaya, V.S. Zabolotsky), M., STROM, 2005
• "Ехография в гинекологията" (I.A. Ozerskaya), M., Medica, 2005
• "Репродуктивната система на момиче, тийнейджър, момиче" (I.A. Ozerskaya, N.V. Zabolotskaya, M., Vidar, 2007 г.
• „Практическо ръководство за ултразвукова диагностика. Ехокардиография "(M.K. Rybakova, M.N. Алехин, V.V. Mitkov), M., Vidar, 2008
• "Хронична тазова болка при жени в репродуктивна възраст" (I.A. Ozerskaya, M.I. Ageeva), M., Vidar, 2009
• "Нови технологии на ултразвуковата мамография" (практическо ръководство), N.V. Zabolotskaya, V.S. Zabolotsky, Ed. "Стром" Москва 2010г.
• Ехокардиография в таблици и диаграми. Настолен справочник.» М. К. Рибакова, В. В. Митков. Изд. 1-во М.: Видар, 2010.
• Ехокардиография в таблици и диаграми. Настолен справочник.» Рибакова М.К., Митков В.В. Изд. 2-ро М.: Видар, 2011.

Освен това служителите на катедрата взеха участие в написването на голям брой научни монографии:

• "Ултразвукова диагностика на заболявания на вените на долните крайници" (А.Р. Зубарев, В.Ю. Богачев, В.В. Митков), М., Видар, 1999 г.
• "Ултразвукова диагностика на заболявания на външните полови органи при мъжете" (A.R. Zubarev, M.D. Mitkova, M.V. Koryakin, V.V. Mitkov), M., Vidar, 1999
• "Доплерография на перинатални мозъчни лезии" (E.A. Zubareva, I.V. Dvoryakovsky, A.R. Zubarev, A.B. Sugak), M., Vidar, 1999
• „Доплерография в гинекологията” изд. Б.И. Зикина, М.И. Медведев (С.Е. Лелюк), М., Реальное время, 2000
• „Ръководство за образна диагностика” изд. Ш. Ш. Шотемора (М. К. Рибакова), М., Съветски спорт, 2001 г.
• "Цереброваскуларен резерв при атеросклеротични лезии на брахиоцефалните артерии" (S.E. Lelyuk), Киев, Укрмед, 2001 г.
• „Детска ултразвукова диагностика”, изд. М. И. Пикова, К. В. Ватолина, (Н. В. Заболоцкая), М., Видар, 2001
• "Доплеров ултразвук и дуплексно сканиране" (Lelyuk S.E.) Неврология. Национално ръководство Глава 11. "ГЕОТАР-Медиа" Москва 2008г.

През 2000 г. издателство „Медицина“ публикува „Ръководство за ултразвукова диагностика“ под редакцията на P.E.S. Palmer (превод А.Н. Хитрова, научно издание В.В. Митков).

В издателство "Видар":

• „Ехокардиография“ от H. Feigenbaum (превод от M.K. Rybakova, Yu.A. Bryukhovetski, N.V. Korneev, M.Yu., O.R. Derevyanko, I.A. Aseeva, научен редактор - V.V. Mitkova)
• Ехография в акушерство и гинекология. Теория и практика” прев. от английски. Редактирано от E.V. Федорова и A.D. Липман) М., Видар, 2004
• „Ултразвуково изследване на кръвоносни съдове“, V.J. Звибел, Д.С. Пелерито (превод под научната редакция на В. В. Митков, Ю. М. Никитин, Л. В. Осипова), М., Видар, 2008 г.
• "Мамография" (превод от английски под общата редакция на N.V. Zabolotskaya), М., MEDpress-inform, 2009.

Освен това бяха пуснати два обучителни видеоклипа:

• "Редки и интересни случаи от ехокардиографската практика"
• „Нормална анатомия на сърцето. Стандартни ехокардиографски позиции и измервания” - М. К. Рибакова, В. В. Митков.

При увреждане на големи или малки подвижни стави е необходима комплексна диагностика. Ултразвукът на ставите на долните или горните крайници е най-популярният метод за изследване. Тази техника се нарича така, защото при манипулацията се използват ултразвукови вълни, които действат върху увредената зона. Мониторът на лекаря показва колко силно са увредени структурите на опорно-двигателния апарат и близките тъкани. Ултразвуковата диагностична техника е популярна поради факта, че е удобна за извършване, не причинява дискомфорт и болка на пациента и не предизвиква нежелани реакции.

Кога е необходимо инструментално изследване?

Ултразвукът на костите и ставите се извършва при почти всяко ставно заболяване, тъй като позволява на лекаря да прецени напълно доколко е напреднала клиничната картина. Ултразвуково изследване е необходимо за такива патологични състояния:

• разкъсване на сухожилие или увреждане на целостта на връзките и мускулите, локализирани в близост до ставите;
• бурсит;
• комплекс от дистрофични аномалии в ставния хрущял;
• кистозна формация в синовиалната торба;
• дегенеративни процеси в хрущялната тъкан;
• нараняване на менискуса;
• фрактура на костите;
• дислокации и сублуксации;
• системен възпалителен отговор на съединителните и меките тъкани;
• артрит или артроза;
• херния в гръбначния стълб и изпъкналост;
• лумбална травма;
• остеоартрит, коксартроза.

Ултразвуковата диагностика се използва за проява на пристъпи на болка в областта на подвижните стави, хрускане при движение, ограничена двигателна функция и подуване.

Изследването ще установи промяна в структурата на меките тъкани.

И също така понякога се изисква ултразвук на ставите за извършване на хирургическа интервенция, което ви позволява да контролирате по-добре процеса на манипулация. Най-често процедурата се извършва в следните области:

• темпоромандибуларна става;
• раменни подвижни стави;
• карпална;
• коляно;
• стави на краката;
• хип;
• гръбначен стълб;
• става на китката.

Трябва ли да се подготвя за ултразвук на ставата?

За ултразвук на ставите на ръцете, краката или други части на тялото пациентът не изисква специална подготовка. И също така не е необходимо специално да се спазва диетата преди процедурата за ултразвуково изследване. На рецепцията носете широки и удобни дрехи, които не притискат увредената подвижна става. Пациентът трябва да вземе със себе си кърпа или дебела салфетка, през която се отстраняват остатъците от гела, нанесен върху болното място. А също така пациентът трябва да има медицинско направление за ултразвук на челюстта и други подвижни стави. За да може лекарят да оцени състоянието в динамика по време на процедурата, се препоръчва да вземете медицинска карта, която съдържа информация за хода на ставното заболяване.

Характеристики на техниката за ултразвукова диагностика

Процедурата е безопасна за бебета.

Ултразвук на ръката, пръста и други части на тялото може да се извършва във всеки ден и час от деня. Манипулацията не се извършва само след въвеждането на инжекции в увредената става, като в този случай е по-добре да изчакате определен период. Ултразвуковото изследване не вреди на тялото, поради което се използва при диагностициране на заболявания при деца и възрастни. По време на процедурата пациентът се намира на дивана, като същевременно излага изследваната област на тялото. Ултразвукът на ставите се извършва в следната последователност:

1. Пациентът заема хоризонтално положение, като полага кърпа или салфетка под зоната за изследване.
2. С помощта на специални сензори лекарят разглежда наранената подвижна става отпред и отстрани.
3. Ако е възможно, мястото се преглежда отзад. Например, по време на ултразвукова диагностика на коляното, пациентът лежи по корем, а лекарят изследва зоната под коляното със сензор.
4. Специалистът оценява състоянието на увредената зона и особеностите на хода на патологичния процес.
5. Успоредно с това се сравнява състоянието на здрава сдвоена става.
6. Издава се формуляр, който показва резултатите от ултразвуковата диагностика.

С напредването на заболяването изследването се провежда няколко пъти.

Ако доплеровият метод за изследване се използва по време на ултразвук, тогава е възможно също да се оцени състоянието на хороидните сплитове, локализирани близо до увредената става. Ортопедът или травматологът помага на пациента да дешифрира резултатите, получени по време на ултразвуковата диагностика. При необходимост ще бъде направен повторен преглед. Често е необходимо при хронично протичане на ставно заболяване, за да може да се изследва патологията в динамика.